Республиканский центр коморбидной (сочетанной) патологии для пациентов с туберкулезом на базе РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии работает с 1 сентября 2021 года.
Заведующий туберкулезным (легочным множественно лекарственно-устойчивых форм) отделением для взрослых № 2, заведующий Республиканским центром коморбидной патологии для пациентов с туберкулезом Дмитрий Ветушко поясняет: здесь помогают тем, кто болеет туберкулезом и другими заболеваниями, а также проводят изучение, разработку и внедрение новых технологий в диагностике и лечении пациентов этой категории, осуществляют организационно-методическую и консультативную помощь специалистам из других учреждений здравоохранения по вопросам, связанным с туберкулезом и сочетанной с ним патологией.
Не только туберкулез
Центр коморбидной патологии включает пять отделений: туберкулезное (легочное лекарственно-чувствительных форм) отделение для взрослых № 1, туберкулезное (легочное множественно лекарственно-устойчивых форм) отделение для взрослых № 2, туберкулезное (легочное лекарственно-устойчивых форм) отделение для детей, туберкулезное (хирургическое торакальное) отделение и туберкулезное хирургическое (внелегочных форм) отделение. Мощности всех этих подразделений позволяют помогать в стационаре более чем 300 пациентам одновременно.
Дмитрий Ветушко:
Наш центр — головная организация Республики Беларусь для оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи, высокотехнологичной помощи в стационарных условиях пациентам, страдающим туберкулезом.
По нашим наблюдениям, у 76,8 % больных туберкулез сочетается с другими заболеваниями. Это могут быть ВИЧ-инфекция, парентеральные вирусные гепатиты, психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ, сахарный диабет и другие заболевания.
Так, во время пандемии мы принимали больных с COVID-19, открыли специальный изолятор для пациентов с туберкулезом и коронавирусной инфекцией из Минска и Минской области. Другой пример: в центре уже пролечилось более 100 человек с вирусным гепатитом С.
Не секрет, что больных туберкулезом, особенно с бактериовыделением, боятся не только простые обыватели, но зачастую и медицинские работники.
Дмитрий Ветушко:
Стигма работает, поэтому когда такие пациенты, например, с кардиологическими проблемами, лечатся на нашей базе, всем спокойнее. А мы проводим все необходимые исследования.
Скажем, для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы это может быть исследование, которое позволяет производить непрерывную регистрацию динамики сердца на ЭКГ с помощью портативного устройства (холтера); есть и своя референс-лаборатория, многое другое. Такое адекватное комплексное обследование и лечение для туберкулезных больных не всегда могут провести по месту их жительства. А в РНПЦ — четвертый уровень оказания медицинской помощи, и это реально.
Возможности и опыт
Разумеется, центр коморбидной патологии использует весь потенциал РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, при этом постоянно наращивая свои возможности: полное (и бесплатное) обследование пациентов и перед началом, и в ходе лечения; новейшие препараты, оборудование (можно, например, осуществлять непрерывное суточное мониторирование глюкозы у больных сахарным диабетом); хирургические диагностические вмешательства при необходимости и т. д.
Возможность сократить сроки лечения дают новые противотуберкулезные лекарственные препараты и опыт врачей, которые знают, какого нежелательного взаимодействия можно избежать при назначении тех или иных препаратов для лечения пациентов с разными заболеваниями. Учитывая, что в штате РНПЦ есть и эндокринолог, и кардиолог, и психиатр-нарколог, и оториноларинголог, и гинеколог, и стоматолог, даже психолог, а также другие специалисты, разобраться на месте можно практически с любой проблемой. Центр консультируют и высококлассные специалисты из других учреждений, например, профессор, доктор мед. наук Сергей Жаворонок из БГМУ.
Дмитрий Ветушко:
Мы принимаем любые вызовы, боремся с любыми сочетанными патологиями и нежелательными явлениями при применении различных лекарственных препаратов при таких патологиях.
Назначаем, к примеру, 4–5 препаратов для лечения туберкулеза плюс 2–3 препарата от ВИЧ-инфекции и параллельно лечим гепатит С двумя препаратами. Как конкретный человек перенесет такое сочетание? Важно вовремя установить нежелательные явления, которые возникают, скажем, на фоне противотуберкулезной химиотерапии или антиретровирусной терапии: аллергические реакции, почечная недостаточность, миелосупрессия и другие проблемы.
К тому же препараты по-разному действуют на разных пациентов, у некоторых может развиться лекарственное поражение печени, тогда приходится останавливать противотуберкулезное лечение, что, конечно же, плохо. А у пациента есть еще и вирусный гепатит С. Что делать? В центре накоплен опыт лечения таких сложных пациентов. Медицинские работники могут удержать больного на схеме противотуберкулезного лечения весь курс, чтобы не развивать устойчивость к препаратам. Затем у таких пациентов определяют устойчивый вирусный ответ по поводу пролеченного вирусного гепатита С, и все заканчивается благополучно.
Дмитрий Ветушко:
У нас было всего несколько случаев, когда у пациентов после излечения вирусного гепатита С через 6 месяцев определялась вирусная нагрузка. Но это связано с тем, что, вероятнее всего, происходило новое инфицирование, подтвержденное определяемой вирусной нагрузкой другим генотипом вируса. В таких случаях пациентов лечили уже инфекционисты.
Мультидисциплинарный подход
Дмитрий Ветушко:
Наш центр уникален, он единственный в Беларуси, да, я думаю, и во всем мире. Мы применяем пациентоориентированный и мультидисциплинарный подход к лечению больного с туберкулезом со всей сопутствующей патологией.
Один из многочисленных высокоэффективных инструментов, которые используют в центре для лечения коморбидных пациентов, — это консилиум с привлечением любых узких специалистов. В РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, конечно же, действует и Республиканский консилиум по лечению лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, где определяется лечение и для коморбидных пациентов. Именно этот консилиум назначает препараты, незарегистрированные в Республике Беларусь, которые поступили в рамках гуманитарной помощи.
С применением рифапентина, например, срок лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза уменьшается на 2 месяца — до четырех. А есть еще такие новые препараты, как претоманид, бедаквилин, деламанид для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. При этом параллельно врачи лечат другие заболевания пациента, используя все необходимые препараты, имеющиеся в аптеке. До создания центра терапия осуществлялось только согласно клиническим протоколам лечения туберкулеза. Меры по противодействию распространению туберкулеза, кстати говоря, включены в Государственную программу «Здоровье народа и демографическая безопасность» на 2021–2025 годы, и они показали свою эффективность.
Дмитрий Ветушко:
В центре внедряются новые разработанные нами за последний год алгоритмы и методы, например, выбор схем лечения пациентов с туберкулезом органов дыхания с лекарственной устойчивостью микобактерий в сочетании с хроническим вирусным гепатитом С и болезнью, вызванной ВИЧ, с проявлениями туберкулеза в сочетании с вирусным гепатитом С.
Это также комплексный метод лечения пациентов с туберкулезом органов дыхания и синдромом удлинения интервала QT при наличии множественной/широкой лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза; алгоритм выбора химиотерапии пациентов с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью и коморбидным СД 2-го типа; метод повышения приверженности лечению туберкулеза у пациентов, употребляющих психоактивные вещества, и другие.
Количество больных туберкулезом в Беларуси постоянно уменьшается, но наша страна — одна из тех, где высок уровень антибиотикорезистентности к препаратам от этого заболевания. У 35 % пациентов с впервые выявленным туберкулезом выявляется лекарственная устойчивость, среди тех, кто заболел повторно, такой показатель выше почти в 2 раза. Но в центре знают, как с этим бороться, заведующий уверен, что у нас одна из лучших в мире национальных противотуберкулезных программ. Собственно, весьма значительное снижение количества больных туберкулезом это подтверждает.
В 1999 году, когда Дмитрий Ветушко пришел работать в РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии, заболеваемость составляла 98 случаев на 100 тысяч населения, сейчас — 16 случаев. За это время почти в 2 раза сократились сроки нахождения пациентов в стационаре, эффективность лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом выросла с 64 % в 2015 году до 83 % в 2023-м, по предварительным данным.
Занятия в образовательном центре.
Широкий спектр
Дмитрий Ветушко:
Мы постоянно консультируем специалистов по всей стране. Звонят и мне, и другим нашим врачам, бывает, нужна коллегиальная помощь, тогда мы предлагаем представить пациента на республиканское телемедицинское консультирование.
Центр также осуществляет мониторинг эффективности проводимого лечения пациентов с туберкулезом в сочетании с другими заболеваниями, лекарственным взаимодействием; занимается разработкой и внедрением новых технологий в диагностику и лечение; разрабатывает рекомендации по рациональному использованию лекарственных препаратов, медицинских изделий во фтизиатрической службе; участвует в научно-исследовательской работе по проблемам фтизиатрии, ВИЧ/СПИД, психическим и поведенческим расстройствам, инфекционным заболеваниям в сочетании с туберкулезом; решает другие организационные задачи.
Медсестра процедурного кабинета Ирина Твардовская измеряет у пациента давление и другие показатели.
Кроме того, специалисты Республиканского центра коморбидной патологии для пациентов с ТБ, включая его руководителя, преподают в образовательном центре «Сотрудничающий центр ВОЗ по внедрению новых препаратов и режимов для лечения М/ШЛУ-ТБ (множественной/широкой лекарственной устойчивости)», куда приезжают фтизиатры из всех регионов Беларуси. Здесь они получают в том числе знания по интегрированному подходу к ведению пациентов с туберкулезом и сопутствующей патологией в стационарных и амбулаторных условиях.
А совсем недавно в РНПЦ приезжали врачи из Кыргызстана и Туркменистана, обучались использованию новых препаратов, внедрению и мониторингу коротких режимов лечения туберкулеза, а также помощи пациентам с сочетанными патологиями. В этих странах только начинают применять такие схемы, а в Беларуси уже накоплен хороший опыт, который интересен медикам из других государств.
Дмитрий Ветушко:
Многие наши пациенты — это люди, злоупотребляющие алкоголем, психоактивными веществами, ведущие асоциальный образ жизни. Усредненный портрет больного туберкулезом — мужчина 40–50 лет, разведен, неработающий, злоупотребляющий алкоголем, нередко плохо питающийся. Но есть и совершенно другие пациенты, ведь прививка БЦЖ, которую мы все получаем в первые дни жизни, не гарантирует, что человек никогда не заболеет туберкулезом, но она снижает риск тяжелого течения болезни.
А микобактериями туберкулеза инфицированы практически все. При снижении иммунитета, которое может произойти даже на фоне стресса, переохлаждения, они могут активироваться, развивается заболевание — чаще всего легочный туберкулез, но может быть и туберкулез центральной нервной системы, урогенитальный, туберкулез кожи, уха и т. д.
Главное, что мы знаем, как помочь пациентам, в том числе с сочетанными патологиями, постоянно совершенствуемся в своих знаниях и умениях. Я всегда говорю своим пациентам: «У нас плачут два раза: когда поступают и когда выписываются, но уже от радости и еще от того, что расстаются с медиками, к которым привыкли».