Городское клиническое патологоанатомическое бюро Минска — одно из ведущих учреждений здравоохранения в структуре патологоанатомической службы нашей страны. Вопреки сложившимся стереотипам главное в работе врача — прижизненное исследование тканей и органов пациентов, позволяющее лечащим врачам уточнить клинический диагноз и назначить эффективное лечение.
Екатерина Ковалевич, городское клиническое патологоанатомическое бюро:
Городское клиническое патологоанатомическое бюро — крупнейший центр морфологических исследований в Беларуси, где проводятся прижизненные патогистологические (биопсийного, операционного материала) и посмертные (трупного материала) исследования. Более 80 % нашей деятельности составляет прижизненная диагностика заболеваний, остальное — аутопсийная работа.
Цель патогистологического исследования — это точное микроскопическое описание, сопоставление с клиническими данными и нозологическое определение патологических процессов, выявленных в биологическом объекте. Мы даем точное «имя» каждому заболеванию или патологическому процессу. Бюро работает не только с жителями Минска, но и с пациентами из других регионов, получающими медицинскую помощь в столице.
В 2022 году специалисты провели биопсийные исследования более чем для 250 тысяч пациентов. Наиболее тонкие и трудоемкие по своей методике анализы — иммуногистохимические. Их за прошлый год выполнено 23 195.
Какое происхождение имеет опухоль?
В Городском клиническом патологоанатомическом бюро Минска иммуногистохимические исследования стали внедряться с 2005 года. В то время у специалистов в арсенале было не более 20 диагностических антител, которые в основном использовались для типирования лимфом и определения рецепторного статуса рака молочной железы. Уже на начальном этапе благодаря иммуногистохимии появилась возможность лечить эти опухоли более эффективно. Сегодня бюро использует до 150 антител, что позволяет решать многие диагностические вопросы. С 2021 года лабораторией заведует врач-патологоанатом Алексей Сыантович.
Алексей Сыантович:
Иммуногистохимическое исследование — это метод определения антигенов в тканях при помощи меченых антител. По сути это реакция «антиген — антитело», перенесенная из пробирки на гистологический срез биоптата пациента. Как это работает? Мы знаем, что клетки различных тканей человека экспрессируют определенный, зачастую уникальный набор антигенов. Эти антигены можно определять с помощью специфических антител, созданных на биотехнологических производствах.
Зачастую при стандартном гистологическом исследовании трудно определить происхождение опухоли, доброкачественная она или злокачественная, первичная или метастатическая и другие важные для адекватного лечения характеристики. Иммуногистохимическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику и установить гистогенез опухоли.
Кроме того, с помощью иммунофенотипирования можно определить первичную локализацию опухоли в тех случаях, когда имеются метастазы, а первичный очаг в клинике не установлен. К примеру, перед нами материал 60-летней женщины — фрагмент стенки резецированного желудка. В анамнезе хирургическое лечение и лучевая терапия рака молочной железы 20 лет назад.
Мы видим, что оболочки стенки желудка инфильтрированы клетками недифференцированной злокачественной опухоли, вероятнее всего, карциномы. Определить, первичный ли это рак желудка либо метастаз рака молочной железы, можно, используя соответствующие специфические антитела. Так, позитивная реакция с мышиными моноклональными антителами к антигену GATA-3 означает, что это метастаз рака молочной железы. А это определяет прогноз и тактику лечения пациента.
С помощью иммуногистохимического исследования можно определить и некоторые специфические мишени для точечной медикаментозной (таргетной) терапии.
Алексей Сыантович:
В отличие от традиционной химиотерапии, это дает возможность избирательно воздействовать на опухолевые клетки, практически не затрагивая нормальные ткани. Например, если при раке молочной железы определяем сверхэкспрессию эпидермального фактора роста Her2/neu, то женщинам показана терапия трастузумабом. Таким образом, заключение врача-патологоанатома дает основание для назначения специфических противоопухолевых препаратов.
Панель антител для иммуногистохимического исследования назначается исходя из конкретной гистологической картины и может включать как одно-два, так и более десятка специфических антител. Важны как позитивные, так и негативные реакции. Порой установление одной нозологии является результатом исключения десятка других.
Алексей Сыантович:
Зачастую установление конкретного варианта опухоли проходит несколько этапов: назначение первичной панели антител, последующих уточняющих панелей и определение мишеней для таргетной терапии. Обычно иммунофенотипирование занимает несколько дней, сложные случаи требуют большего времени и материальных ресурсов. При необходимости проводятся консилиумы, привлекаются сторонние, в том числе зарубежные, специалисты.
Иммуногистохимическое исследование позволяет определять и антигены микроорганизмов (вирусов, бактерий). В бюро имеются антитела к полиомавирусу, вирусам герпеса 1-го и 2-го, 5-го (CMV) и 8-го типов, вирусу Эпштейна — Барр, микобактерии туберкулеза.
В лаборатории трудятся 5 фельдшеров-лаборантов, 2 врача клинической лабораторной диагностики и врач-патологоанатом. Силами этого небольшого коллектива ежедневно проводится по 100–130 исследований.
Алексей Андреевич демонстрирует современный сканер, позволяющий создавать высококачественные цифровые копии гистологических препаратов, которые могут изучаться коллегами в любой точке мира. Это дополнительная возможность для пациента получить дистанционную консультацию как в организациях здравоохранения Беларуси, так и за пределами страны.
Екатерина Ковалевич, начальник бюро:
Мы активно участвуем в пилотных проектах. Например, в проект цифровой гистологической платформы HistoCloud, программное обеспечение к которой разработано компанией-резидентом ПВТ, включены четыре структуры: МНПЦ ХТиГ, Городское клиническое патологоанатомическое бюро, БГМУ и компания «Айбион Технолоджиз».
Клинический случай
Пациент 30 лет с трансплантированнойпочкой. Под микроскопом мы видим систему почечных канальцев, в части которых в эпителии выявляются гиперхромные, гомогенные, увеличенные в 2–3 раза ядра, местами с внутриядерными включениями. Врач-патологоанатом оценивает это как вирусное поражение, вероятнее всего, связанное с полиомавирусом.
В ходе дифференциальной диагностики необходимо исключить ряд других вирусов (вирус простого герпеса, аденовирус, цитомегаловирус), а также острое Т-клеточное отторжение трансплантата. После проведения специфической реакции с антителами к полиомавирусу SV-40 отмечаем позитивное окрашивание инфицированных клеток,что подтверждает полиомавирусную нефропатию трансплантата.
Ретроспективный анализ
В вирусо-бактериологической лаборатории Городского клинического патологоанатомического бюро проводятся исследования аутопсийного и биопсийного (операционного) материала.
Светлана Филипенок, заведующая вирусо-бактериологической лабораторией:
В нашей лаборатории используются как классические бактериологические методы посева биологического материала на специфические питательные среды с последующей идентификацией бактерий на автоматическом анализаторе, так и современные молекулярно-биологические методы (ПЦР в реальном времени).
Модернизировали вирусо-бактериологическую лабораторию в 2020 году. Благодаря современному оборудованию и методу ПЦР спектр выделяемых клинически значимых микроорганизмов значительно расширился. Особенно это касается вирусных патогенов.
Светлана Филипенок:
При проведении исследований врачи-лаборанты сталкиваются с любопытными находками — обнаруживают ДНК парвовируса В19 в миокарде, цитомегаловирус в печени, микоплазм в плаценте, РНК вируса SARS-СоV-2 не только в тканях легкого, но и в миокарде, головном мозге, печени, селезенке, почках, плаценте.
В лаборатории также применяется методика проведения ПЦР-исследования из срезов гистологических тканей, фиксированных раствором формалина и залитых парафином. На сегодня мы единственные, кто выполняет ПЦР-исследования по обнаружению инфекционных возбудителей в парафиновых блоках. Возможности лаборатории стали широко востребованы врачами-патологоанатомами, в том числе и специалистами Минского областного патологоанатомического бюро.
ПЦР-исследования для отделения детской патологии бюро помогают выявлять внутриутробные инфекции плодов и новорожденных.
Светлана Филипенок:
Пациенткам с отягощенным анамнезом по невынашиванию беременности мы предлагаем услугу по выявлению возбудителей возможных инфекций методом ПЦР из парафинового блока ретроспективно. Если у женщины произошло невынашивание беременности, то весь операционный материал поступает на патогистологическое исследование, после окончания которого можно провести ПЦР-анализ из тканей парафинового блока, хранящегося в архиве бюро.
Клинический случай
Недоношенный плод погиб внутриутробно в срокегестации 226 дней не более чем за 6 часов до родоразрешения. При гистологическом исследовании в плаценте обнаружены патологические изменения, характерные для вирусной инфекции. Методом ПЦР в легком плода и плаценте была обнаружена ДНК парвовируса В19, который, вероятнее всего, вызвал развитие и прогрессирование внутриутробной водянки, приведшей в конечном результате к гибели плода.
Фельдшер-лаборант Ольга Корунчик.
Второе мнение
Кроме различных патоморфологических исследований бюро выполняет и другие функции. Врачи-патологоанатомы активно участвуют в проведении клинико-анатомических конференций, выявляют дефекты оказания медицинской помощи, принимают участие в экспертной работе. На базе бюро реализуются практико-ориентированные учебные программы и программы повышения квалификации для врачей-патологоанатомов и специалистов другого профиля сотрудниками БГМУ и Института повышения квалификации и переподготовки кадров здравоохранения БГМУ. Разрабатываются и внедряются новые методы в медицине, врачами и студентами оттачиваются практические навыки в секционном зале. Специалисты учреждения участвуют в различных научных проектах.
Екатерина Ковалевич:
Удачно у нас используется метод консультирования «второе мнение». В качестве консультантов выступают как врачи-патологоанатомы нашего бюро, так и специалисты референс-центров на базе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н. Н. Александрова, кафедры патологической анатомии БГМУ и др. Наиболее опытные врачи бюро входят в состав Республиканского патологоанатомического совета. Внешние консультации бывают даже за пределами Беларуси.
