Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) представляет собой междисциплинарную проблему, требующую скоординированных действий всех специалистов, участвующих в дифференциальной диагностике и лечении пациентов с артериальной гипертензией и при подозрении на ПГА или с уже подтвержденным диагнозом. ПГА остается наиболее частой эндокринной причиной вторичной гипертензии. По данным ряда эпидемиологических исследований, его распространенность среди пациентов с АГ в первичном звене составляет 4–5 %, а в специализированных центрах достигает 30 %.
Необходимость расширения скрининга среди пациентов с АГ
Галина Короленко:
Скрининг ПГА проводится недостаточно активно и зачастую откладывается на годы после установления диагноза АГ — вплоть до развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Это может быть связано с ошибочным представлением о том, что ПГА встречается исключительно у пациентов с гипокалиемией, при выраженном повышении величин сывороточного альдостерона, тяжелой гипертензии или наличии образования в надпочечнике.
В июле 2025 года в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism были опубликованы обновленные Клинические рекомендации Эндокринологического общества (Endocrine Society) по диагностике и ведению пациентов с ПГА. Ключевым положением документа является расширение скрининга среди пациентов с АГ. Такой подход позволяет своевременно верифицировать заболевание и назначить специфическую терапию. Используют антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР) — при двусторонних формах или проводят адреналэктомию — при подтвержденной латерализации гиперпродукции альдостерона.
ПГА представляет собой одностороннее или двустороннее поражение надпочечников, характеризующееся автономной, не регулируемой ренин-ангиотензиновой системой гиперпродукцией альдостерона в клубочковом слое коры надпочечников.
Избыток альдостерона обусловливает задержку натрия, увеличение объема циркулирующей крови, стойкую гипертензию и гипокалиемию. ПГА сопровождается подавлением активности ренина плазмы.
Формы ПГА:
- альдостерон-продуцирующая аденома (АПА, синдром Конна);
- идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА);
- односторонняя гиперплазия надпочечника;
- наследственно обусловленный ПГА:
– семейный ПГА 1-го типа (глюкокортикоид-подавляемый гиперальдостеронизм, сПГА-1),
– семейный ПГА 2-го типа (сПГА-2),
– семейный ПГА 3-го типа (сПГА-3, МЭН-1);
- синдром эктопированной продукции альдостерона — образование альдостерона вненадпочечниковыми опухолями (рак щитовидной железы, опухоли яичников, кишечника и др.);
- альдостерон-продуцирующая карцинома надпочечника.
Вторичный гиперальдостеронизм, в отличие от ПГА, обусловлен повышенным синтезом ренина в юкстагломерулярном аппарате почек в ответ на снижение перфузионного давления в афферентной артериоле клубочков. Он характеризуется избыточной продукцией альдостерона корой надпочечников в результате воздействия различных физиологических и патологических стимулов, таких как:
- недостаток хлорида натрия в рационе;
- снижение артериального давления;
- кровопотеря;
- прием диуретиков;
- сердечная недостаточность;
- асцит;
- нефротический синдром и др.
Лариса Данилова:
Повышенная концентрация альдостерона оказывает прямое повреждающее влияние на миокард, сосудистую стенку и интерстиций.
У пациентов с длительным течением АГ отмечается альдостеронзависимая гипертрофия миокарда. Несмотря на то что гипертрофия левого желудочка является неспецифическим проявлением, характерным для АГ любого генеза, доказано, что при ПГА увеличение массы миокарда развивается раньше и достигает бо́льших размеров.
У пациентов с ПГА чаще, чем у пациентов с эссенциальной гипертензией, выявляются сердечно-сосудистые и метаболические осложнения, такие как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, метаболический синдром, СД 2-го типа, интерстициальный нефрит.
Согласно Клиническим рекомендациям 2025 года по диагностике и ведению пациентов с ПГА, скрининг на ПГА рекомендуется проводить всем пациентам с артериальной гипертензией.
Этапы ведения пациентов с АГ
Скрининг: определение концентрации альдостерона в сыворотке/плазме и ренина в плазме (концентрация или активность)
Основные требования лабораторного скрининга:
- обследование следует проводить утром в положении сидя;
- не ограничивать потребление соли в пище в течение нескольких дней до забора крови (низкое потребление натрия стимулирует ренин);
- калий необходимо определять одновременно с ренином и альдостероном — гипокалиемия может приводить к ложно заниженным значениям альдостерона.
Положительный результат скрининга, согласно рекомендациям, в большинстве случаев определяется при выполнении обоих критериев:
1. Ренин низкий или подавлен (ключевой признак диагноза), а альдостерон — неадекватно высокий относительно ренина: признаком ПГА является активность ренина плазмы ≤ 1 нг/мл/ч или прямая концентрация ренина ≤ 8,2 мЕд/л и концентрация альдостерона в сыворотке/плазме ≥ 10 нг/дл (≥ 277 пмоль/л) при измерении методом ИФА.
2. Повышенное альдостерон-рениновое соотношение (АРС): признаком ПГА является отношение альдостерон (нг/дл) / активность ренина (нг/мл/ч) >20 или альдостерон (пмоль/л) / прямая концентрация ренина (мЕд/л) >70 при измерении альдостерона методом ИФА.
Важно: значения альдостерона, ренина и AРС носят рекомендательный характер. Их величина зависит от множества факторов, включая прием лекарственных препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), потребление натрия в пище и условия проведения теста.
Введено понятие высокой предтестовой вероятности ПГА. Это клиническая оценка, которая означает, что у пациента с АГ высоки шансы обнаружить ПГА в качестве ее причины. Такая вероятность определяется стойкой гипокалиемией и наличием адреналового образования.
Три стратегии проведения антигипертензивной терапии перед скринингом на ПГА:
Стратегия 1 — тестирование на фоне проведения антигипертензивной терапии (для пациентов с тяжелой неконтролируемой АГ);
Стратегия 2 — отмена только препаратов с максимальным влиянием на АРС: ингибиторов АПФ, БРА, диуретиков и АМР (баланс между безопасностью и точностью);
Стратегия 3 — отмена всех препаратов, влияющих на АРС (максимальная точность).
Выбор стратегии определяется тяжестью АГ, предтестовой вероятностью ПГА и возможностью контроля АД на разрешенных препаратах.
При интерпретации результатов скрининга необходимо учитывать влияние принимаемых препаратов на АРС:
– препараты, ложно повышающие АРС (β-блокаторы, α2-агонисты), могут имитировать наличие ПГА — ложноположительный результат скрининга;
– препараты, снижающие АРС (иАПФ, БРА), напротив, способны маскировать ПГА — ложноотрицательный результат скрининга.
Если первоначальный скрининг дал отрицательный результат, но предтестовая вероятность ПГА остается высокой, тест следует повторить после отмены препаратов, искажающих результаты (при условии, что это безопасно и выполнимо):
– за 4 недели до забора крови — отменить АМР и другие диуретики;
– за 2 недели до забора крови — отменить ингибиторы АПФ и БРА.
Важно: низкий уровень ренина на фоне приема ингибиторов АПФ и БРА свидетельствует в пользу ПГА, поскольку иАПФ сами по себе повышают активность ренина.
Низкий уровень ренина может быть:
- у лиц с высоким потреблением соли;
- у пациентов с длительной АГ и ХБП (уровень ренина снижается пропорционально потере нефронов);
- у пожилых пациентов со снижением функции почек (в силу возраста вероятность низкого ренина и повышенного AРС выше).
- Уровень альдостерона также может повышаться при ХБП, что приводит к общему увеличению числа ложноположительных результатов.
К числу препаратов, оказывающих минимальное воздействие на РААС, относятся:
- селективные блокаторы α1-адре-норецепторов (например, доксазозин, теразозин, празозин);
- длительно действующие дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин, фелодипин);
- недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем).
При необходимости проведения скрининга на ПГА у пациентов с неконтролируемой гипертензией предпочтение может быть отдано именно этим группам антигипертензивных средств, так как они не искажают результаты АРС.
При получении положительного результата скрининга следует оценить, на фоне каких препаратов он был выполнен.
Если исследование проводилось на фоне приема β-адреноблокаторов или центральных α2-адреномиметиков (которые могут ложно повышать АРС), рекомендуется отменить их за 2 недели до повторного забора крови (при условии безопасности такой отмены).
Вместе с тем в ряде случаев дальнейшее диагностическое уточнение не требуется. Если предтестовая вероятность ПГА невысока, пациент не готов к инвазивным методам обследования или хирургическому лечению или имеет тяжелую сопутствующую патологию, обоснованным является выставление диагноза низкорениновой артериальной гипертензии и назначение АМР.
Такой подход подтверждается данными систематических обзоров и мета-анализов: АМР превосходят рутинную антигипертензивную терапию (например, ингибиторы АПФ, БРА) при лечении низкорениновой гипертензии, которая является типичным диагнозом, устанавливаемым пациентам с подозрением на ПГА. Более того, низкий уровень ренина и высокие значения AРС являются предикторами хорошего ответа на терапию АМР даже у пациентов без формально подтвержденного диагноза ПГА.
Проведение подтверждающих тестов (супрессивные пробы)
Согласно рекомендациям, пациентам с положительным результатом скрининга на ПГА рекомендуется проведение теста на подавление альдостерона, однако только в ситуациях, когда результаты скрининга указывают на промежуточную вероятность латерализации (одностороннего процесса) ПГА.
По вероятности латерализации гиперпродукции альдостерона ПГА стратифицируют на 3 группы.
1. Низкая вероятность одностороннего ПГА
Критерии:
– нормокалиемия;
– уровень альдостерона плазмы <11 нг/дл (<305 пмоль/л).
Тактика: проведение подтверждающего теста на подавление альдостерона не оправдано. В таких случаях формальная верификация ПГА нецелесообразна, и пациент может рассматриваться как кандидат на медикаментозную терапию АМР без дополнительного инвазивного обследования.
2. Промежуточная вероятность одностороннего ПГА
Критерии:
– отсутствие критериев низкой вероятности;
– отсутствие критериев высокой вероятности (см. ниже).
Тактика: показано проведение супрессивного теста (например, внутривенный солевой нагрузочный тест). Решение о выполнении селективного забора венозной крови из надпочечниковых вен (СЗВК) принимается на основании результатов этого теста: если тест подтверждает автономную секрецию альдостерона, вероятность латерализации возрастает и СЗВК становится обоснованным.
3. Высокая вероятность одностороннего ПГА
Критерии (наличие хотя бы одного):
– гипокалиемия (спонтанная);
– прямой ренин плазмы <2 мЕд/л или активность ренина плазмы (АРП) < 0,2 нг/мл/ч;
– уровень альдостерона плазмы >20 нг/дл (>554 пмоль/л).
Тактика: супрессивные тесты не рекомендуются, так как при столь выраженных биохимических признаках риск ложноотрицательных результатов превышает риск ложноположительных. В таких случаях целесообразно направлять пациента непосредственно на СЗВК (при условии, что пациент является кандидатом на хирургическое лечение) либо, при недоступности СЗВК или отказе пациента от операции, сразу переходить к медикаментозной терапии АМР.
Таким образом, оценка вероятности латерализации напрямую определяет выбор дальнейшей тактики ведения пациента.
Среди всех тестов на подавление альдостерона — перорального и внутривенного солевых нагрузочных тестов (с хлоридом натрия), теста с флудрокортизоном и теста с каптоприлом — наиболее признанным является внутривенный тест с солевым раствором.
Тест на подавление альдостерона с солевым раствором:
Пациент находится в положении сидя. Забор крови выполняется в исходной точке (t = 0).
В течение 4-х часов внутривенно вводят 2 литра физиологического раствора (500 мл/ч), сохраняя при этом положение сидя на протяжении всей инфузии.
По окончании инфузии (через 4 часа) производят повторный забор крови.
Уровень альдостерона в плазме и калия в сыворотке определяют в обеих временных точках (t = 0 и t = 4 часа).
Интерпретация: уровень альдостерона после инфузии <217 пмоль/л (7,8 нг/дл), по данным ИФА, свидетельствует об отсутствии автономной секреции альдостерона (тест отрицательный, секреция подавлена).
Важно: интерпретацию результатов следует считать вероятностной, поскольку доказательная база в пользу единого диагностического порога остается неубедительной.
Противопоказания к проведению теста: протокол не следует выполнять, если исходное АД не контролируется или у пациента высокий риск развития отека легких (например, при сердечной недостаточности или терминальной ХБП).
Определение латерализации гиперпродукции альдостерона
Латерализация гиперпродукции альдостерона — это процесс определения того, какой из надпочечников (или оба) является источником избыточной выработки альдостерона при ПГА. Данный этап критически важен для выбора метода лечения: хирургического (адреналэктомия) или медикаментозного (назначение АМР).
КТ или МРТ обнаруживают структурные изменения надпочечников, однако не позволяют оценить их функциональную активность. Это может приводить к проведению необоснованной адреналэктомии в случаях, когда за источник гиперпродукции альдостерона принято гормонально неактивное образование надпочечника.
Забор крови из правой и левой надпочечниковых вен с последующим анализом на альдостерон и выявление градиента его концентрации может повысить точность диагностики и помочь в принятии решения о лечении. Однако метод имеет крайне ограниченную доступность, а его успешность напрямую зависит от опыта хирургов. Рекомендуется проводить СЗВК только в специализированных центрах.
Хирургическое лечение может быть запланировано без СЗВК у пациентов моложе 35 лет при наличии следующих критериев:
- выраженная клиника ПГА (например, АГ в сочетании со спонтанной гипокалиемией без использования мочегонных);
- концентрация альдостерона в плазме >30 нг/дл (>832 пмоль/л), по данным ИФА;
- подавленный ренин плазмы или активность ренина плазмы;
- одностороннее образование надпочечника с КТ-признаками, характерными для аденомы без признаков гиперплазии контралатерального надпочечника.
Лечение
Пожизненная медикаментозная терапия с применением АМР показана следующим категориям пациентов:
- лицам с двусторонним ПГА;
- с неизвестным статусом латерализации;
- с тяжелой сопутствующей патологией;
- отказавшимся от оперативного лечения.
Лечение следует начинать с относительно низких доз АМР: спиронолактон 12,5–25 мг/сутки или эплеренон 25 мг 1–2 раза в сутки.
Пациентам с более тяжелым течением ПГА, особенно при наличии выраженной гипокалиемии, может быть рекомендована более высокая начальная доза: спиронолактон 50 мг/сутки или эплеренон 50 мг 2 раза в сутки.
Цели терапии
Помимо коррекции гипокалиемии и снижения АД целью назначения АМР является десупрессия ренина (восстановление его нормального уровня).
Побочные эффекты
Спиронолактон, обладая антагонизмом к андрогеновым рецепторам и агонизмом к рецепторам прогестерона, вызывает дозозависимые побочные эффекты в виде гинекомастии и сексуальной дисфункции у мужчин и нарушений менструального цикла у женщин.
Минимизация рисков
Риск побочных эффектов АМР можно существенно снизить, начиная с низких доз (например, 12,5–25 мг спиронолактона в сутки) с последующим постепенным титрированием (например, каждые 2–3 месяца или раньше при наличии клинических показаний) до достижения целевого уровня АД.
Антигипертензивная эффективность эплеренона уступает спиронолактону. В исследованиях эквивалентные дозы эплеренона были примерно на треть менее эффективными по сравнению с дозами спиронолактона.
Хирургическое вмешательство (адреналэктомия) рекомендуется пациентам с подтвержденной латерализованной формой ПГА. Для подтверждения латерализации перед хирургическим вмешательством необходимо проведение забора крови из надпочечниковых вен с определением градиента концентрации альдостерона. Данная процедура требует значительного опыта и специализированного оснащения. Указанные ограничения подчеркивают необходимость тщательного взвешивания преимуществ и реализуемости каждого из подходов — медикаментозного и хирургического.
Пациентам с множественными сопутствующими заболеваниями, которые могут быть неподходящими кандидатами для хирургического вмешательства, а также пациентам, отказывающимся от операции, может быть сразу назначена медикаментозная терапия АМР без выполнения инвазивных диагностических процедур.
Заключение
В настоящее время ПГА является распространенной причиной АГ, нередко оставаясь неверифицированным в течение длительного периода времени.
Выбор между медикаментозным и хирургическим методами лечения должен основываться на тщательной стратификации вероятности латерализации гиперпродукции альдостерона, доступности диагностических процедур (в частности, селективного забора венозной крови) и индивидуальных особенностях пациента.
Оказание медицинской помощи пациентам с ПГА предполагает преемственность и взаимодействие специалистов терапевтического, кардиологического, эндокринологического и хирургического профилей.
Хирургическое лечение, согласно международному руководству 2025 года, предполагает обязательную окончательную верификацию диагноза ПГА на основании лабораторной оценки величин альдостерона при селективном заборе венозной крови.