Влияние COVID-19 на печень

Частота повреждений печени у пациентов с коронавирусной инфекцией, по данным различных исследований, варьирует от 14 % до 53 %. Рассматривается несколько возможных механизмов: прямое воздействие вируса, иммуноопосредованное и лекарственное повреждение, реактивация ранее существующего хронического заболевания печени.

 

Прямое воздействие. Механизмы (цитопатический эффект) изучены недостаточно. Известны исследования, в которых оценивалась экспрессия АПФ2 и TMPRSS2 на поверхности клеток, присутствующих в печени как в норме, так и при наличии у пациентов хронического заболевания печени (ХЗП). Опубликованные результаты оказались во многом противоречивыми.

 

В то же время представляет интерес одна из последних работ, авторы которой изучали печень пациентов, имевших изменения в биохимическом анализе крови, соответствующие вовлечению в патологический процесс этого органа. С помощью иммуногистохимии и метода электронной микроскопии было продемонстрировано наличие жировой инфильтрации и апоптоза гепатоцитов, а также присутствие вируса внутри гепатоцитов. Исследования в этом направлении продолжаются.

 

Иммуноопосредованное повреждение. Может быть связано с синдромом активации макрофагов и развитием цитокинового шторма. Ранее такие механизмы при вирусных инфекциях уже были описаны, а воспаление, вызванное циркулирующими цитокинами, названо «сторонним гепатитом» (bystander hepatitis).

 

Лекарственно-индуцированное повреждение. По-видимому, наиболее частое при COVID-19. В настоящее время для лечения заболевания используются многие препараты, потенциально обладающие гепатотоксичностью. Данные об их механизмах действия и комментарии представлены в таблице 1.         

 

Кроме прямой лекарственной гепатотоксичности следует иметь в виду возможную идиосинкразическую. Необходимо помнить о взаимодействиях медпрепаратов у коморбидных пациентов и в клинической практике пользоваться Ливерпульской базой данных.

 

Хронические заболевания печени. С учетом бремени ХЗП в мире следует помнить об их вероятности у пациентов с COVID-19. Существуют данные, свидетельствующие о том, что некоторые пациенты с ХЗП сложнее переносят коронавирусную инфекцию и более восприимчивы к повреждению печени. Так, пациенты с неалкогольным стеатогепатитом при наличии метаболических коморбидных состояний (сахарного диабета, артериальной гипертензии и ожирения) относятся к группе высокого риска тяжелого течения COVID-19. К ней же принадлежат и лица с циррозом, которые, кроме того, в большей степени подвержены инфицированию, декомпенсации функции печени.

 

В то же время показано, что наличие хронического гепатита В и С не влияет на тяжесть течения и исходы COVID-19. Существует предположение о том, что пациенты с аутоиммунными заболеваниям печени, принимающие иммуносупрессивную терапию, переносят коронавирусную инфекцию менее тяжело, а наличие такого лечения может даже обеспечить потенциальную защиту от иммунопатологических реакций, вносящих свой вклад в развитие повреждения легких. Нет данных, подтверждающих гипотезу об обострении холестатических заболеваний печени или их более тяжелом течении при COVID-19.

 

Рекомендации по оказанию помощи пациентам с ХЗП и COVID-19 Европейского общества по заболеваниям печени и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням

 

Для пациентов с гепатитом и компенсированным циррозом:

 

• На время пандемии рекомендуется отложить посещение крупных специализированных центров. Для оказания консультативной помощи использовать возможности системы телемедицинского консультирования и/или консультации врачами по телефону. Кратность лабораторных исследований может быть установлена индивидуально с учетом пользы от их проведения и рисков возможного инфицирования, забор материала следует проводить по месту обращения пациента к врачу.
• Учитывая, что хронические вирусные гепатиты В и С, по-видимому, не утяжеляют течение COVID-19, пациенты могут продолжать противовирусное лечение.
• Пациенты с аутоиммунными заболеваниями печени, принимающие иммуносупрессивные препараты, должны продолжать терапию. Снижать ранее назначенную дозу можно только в особых случаях (например, появление лейкопении, бактериальной или грибковой инфекции при тяжелом течении COVID-19) после предварительной консультации со специалистами.
• Пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени могут иметь сопутствующие заболевания (диабет, артериальная гипертензия, ожирение), что повышает вероятность тяжелого течения COVID-19, они должны наблюдаться более тщательно.
• Рекомендовано проведение противопневмококковой и противогриппозной вакцинации.
• Пациентам с циррозом по возможности следует отложить проведение скрининговых исследований на наличие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП). Неинвазивную оценку ВРВП необходимо осуществлять по показаниям с учетом критериев Baveno VI.

 

Для пациентов с декомпенсированным циррозом:

 

• Медицинское наблюдение и лечение должно осуществляться в соответствии с разработанными на местном уровне протоколами. Чтобы минимизировать контакты пациентов с медперсоналом, следует активно использовать систему телемедицинского консультирования и/или консультации врачами по телефону.
• За пациентами, стоящими в листе ожидания трансплантации печени, нужно продолжать наблюдение. Показанием для проведения трансплантации является плохой краткосрочный прогноз: наличие острой печеночной недостаточности на фоне хронической, ГЦК с учетом миланских критериев, высокий балл по модели MELD.
• Рекомендуется провести коррекцию программы трансплантации печени, чтобы сократить пребывание пациента в стационаре; уменьшить количество консультаций в других отделениях или клиниках (офтальмологических, дерматологических, стоматологических, неврологических) или осуществлять их по месту наблюдения пациента.
• Перед трансплантацией необходимо провести тестирования на SARS-CoV-2 как у доноров, так и у реципиентов.
• Рекомендуется проведение противопневмококковой и противогриппозной вакцинации.
• Должны соблюдаться клинические рекомендации по профилактике развития у пациентов спонтанного бактериального перитонита и печеночной энцефалопатии, чтобы предотвратить декомпенсацию и необходимость госпитализации.
• Пациентам с острой декомпенсацией или острой печеночной недостаточностью на фоне хронической следует проводить тестирование на возможное наличие у них COVID-19.

 

Для пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой:

 

• Медицинское наблюдение и лечение должно осуществляться в соответствии с разработанными протоколами с особым вниманием: оценить возможность/необходимость проведения трансплантации печени, продолжать системное лечение, минимизировав контакты с медперсоналом (телемедицинские и/или консультации по телефону). В случае заражения COVID-19 рекомендована ранняя госпитализация.

 

По проведению диагностических процедур в период пандемии:

 

• Эндоскопические исследования у пациентов без COVID-19 следует осуществлять в зависимости от имеющихся возможностей. Скрининг на ВРВП необходимо проводить только при наличии риска развития пищеводного или желудочного кровотечения: кровотечения в анамнезе, признаки клинически значимой портальной гипертензии (асцит, количество тромбоцитов <100 000/мкл).
• Эндоскопические исследования у пациентов с COVID-19 связаны с высоким риском распространения SARS-CoV-2 и должны проводиться только по экстренным показаниям: желудочно-кишечное кровотечение, бактериальный холангит или другие угрожающие жизни состояния.
• Ультразвуковое исследование у пациентов без COVID-19 может быть отложено и проводиться в соответствии с имеющимися медицинскими ресурсами, а также оценкой рисков процедуры. К приоритетным категориям можно отнести пациентов с повышенным уровнем альфа-фетопротеина, декомпенсированным циррозом, хроническим гепатитом В, неалкогольным стеатогепатитом, диабетом и т. д.
• Ультразвуковое исследование у пациентов с COVID-19: скрининг на ГЦК должен быть отложен до выздоровления пациента.
• Пункционная биопсия печени у пациентов без COVID-19 может быть отложена, если ее цель — определить стадии процесса при неалкогольной болезни печени или хронических вирусных гепатитах, и у пациентов с умеренным повышением аминотрансфераз (менее чем в 3 раза от верхнего предела нормы (ВПН)) неизвестного генеза. Биопсию следует выполнить при повышении аминотрансфераз более чем в 5 раз от ВПН неизвестного генеза и при подозрении на злокачественные новообразования печени.
• Пункционная биопсия печени у пациентов с COVID-19 должна быть отложена, так как лечение COVID-19 приоритетно. Кроме того, системное воспаление, связанное с коронавирусной инфекцией, будет маскировать специфические гистологические признаки, указывающие на этиологию процесса, а биопсия может представлять собой риск передачи вируса.
• Стационарная помощь должна осуществляться для коррекции декомпенсации цирроза, лечения холангита, отторжения печеночного трансплантата или коррекции других осложнений. Является оправданным использование «чистых» палат или учреждений, где не предусмотрено лечение пациентов с COVID-19. Пациентам с ХЗП и коронавирусной инфекцией рекомендуется стационарное лечение при наличии у них дополнительных факторов риска тяжелого течения заболевания: артериальная гипертензия, сахарный диабет или ожирение, цирроз печени, ГЦК, состояние после трансплантации печени.

 

По ведению пациентов с ХЗП и COVID-19:

 

• Рассмотреть возможность ранней госпитализации при наличии дополнительных факторов риска тяжелого течения COVID-19, а также включить таких пациентов в клинические испытания и (экспериментальную) противовирусную терапию COVID-19 в соответствии с местными клиническими протоколами.
• Проводить профилактику передозировки ацетаминофена (доза 2–3 г/день считается безопасной у пациентов с циррозом печени, которые не употребляют алкоголь).
• Учитывать описанные выше рекомендации при назначении эндоскопических методов исследования и биопсии печени.
• Пациентам с декомпенсированным циррозом продолжать терапию, направленную на коррекцию осложнений портальной гипертензии.
• У пациентов после трансплантации печени при инициации противовирусной терапии COVID-19 может потребоваться коррекция дозы ингибиторов кальциневрина и/или ингибиторов mTOR.

 

Нужно отметить, что все еще остается много открытых вопросов и противоречивых предположений. Следовательно, необходимо придерживаться предложенных рекомендаций и продолжать исследования.

 

Таблица 1.Препараты для лечения COVID-19 у пациентов с заболеваниями печени и пациентов после трансплантации органа