Папилломавирусная инфекция является самой распространенной инфекцией, передаваемой половым путем. Около 660 млн человек в мире инфицировано ВПЧ, в течение жизни с данным вирусным агентом контактирует 70–80 % населения с 60–65 % вероятностью заражения. Особого внимания, по мнению доцента кафедры акушерства и гинекологии с курсом ФПКиП ГомГМУ, кандидата мед. наук Светланы Кравченко, требуют пациентки с ВПЧ раннего репродуктивного возраста. В рамках республиканской научно-практической конференции «Инфекции в акушерстве и гинекологии. Современные возможности диагностики и лечения» на базе ГомГМУ эксперт поделилась новейшими научными данными.
«90–70–90»
Частота возникновения ВПЧ-инфекции увеличивается в репродуктивном возрасте с момента начала половой жизни: в течение 2–3 лет после полового дебюта папилломавирусная инфекция (ПВИ) встречается более чем у 50 % женщин.
Светлана Кравченко:
Отдельно стоит упомянуть о проблеме рака шейки матки (РШМ). К сожалению, несмотря на проводимые исследования, изменения в приказах по скринингу на ВПЧ, уровень заболеваемости РШМ в Беларуси значимо не падает, к слову, как и во многих странах мира.
Свой вклад в борьбу с РШМ стремится внести также ВОЗ: на 2020–2030 годы разработана Глобальная стратегия ВОЗ по ускорению элиминации рака шейки матки, которая предусматривает три ключевых компонента — вакцинацию, скрининг и лечение. Их успешная реализация к 2050 году может уменьшить на 40 % количество новых случаев заболевания и предотвратить 5 млн связанных с ними случаев смерти.
Взять уверенный курс на элиминацию к 2030 году во всех странах поможет выполнение следующих задач:
- полная вакцинация против ВПЧ 90 % девочек к 15 годам;
- высококачественный скрининг 70 % женщин в возрасте 35 лет и повторно в 45 лет;
- обеспечение лечения 90 % женщин, у которых диагностировано заболевание шейки матки (лечение 90 % женщин с предраковыми поражениями, ведение 90 % пациенток с инвазивным раком).
Комплексный подход к профилактике и контролю РШМ включает:
- первичную профилактику — ВПЧ-вакцинация среди девочек 9–14 лет (а также мальчиков), главное — до сексуального дебюта, работа с модифицируемыми факторами риска (например, доказано, что курение повышает риск развития не только рака легких, но и РШМ);
- вторичную профилактику (особенно среди женщин >30 лет, так как чаще всего ВПЧ-ассоциированный рак наблюдается у пациенток 30–45 лет) — скрининг с помощью высокоэффективного теста, эквивалентного или превосходящего тест на ВПЧ, незамедлительное последующее лечение предраковых поражений;
- третичную профилактику — лечение инвазивных форм рака в любом возрасте и паллиативная помощь.
Вирус выявлен. Что дальше?
Согласно приказу Минздрава № 706 от 27.05.2022 «О проведении прегравидарной подготовки», обследование на ВПЧ входит в примерный (рекомендательный) перечень диагностики для здорового пациента, планирующего беременность.
Светлана Кравченко:
Перед доктором, который выявил ВПЧ-инфекцию у молодой пациентки, планирующей первую беременность, встает вопрос: что же делать дальше? На самом деле проблема до конца нерешенная, и существует много разных мнений на этот счет, исследования, доказывающие негативное влияние ВПЧ на беременность. Обратимся к тем документам, которые выпускают авторитетные организации.
Например, руководству CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний США) Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines (STI Treatment Guidelines) 2021 года. Так, согласно этому документу, многие типы ВПЧ передаются половым путем при аногенитальном контакте, главным образом во время вагинального и анального секса. ВПЧ также может передаваться при оральном сексе и контакте от гениталий к гениталиям без проникновения. Также беременная женщина может передать ВПЧ младенцу во время беременности и родов.
Особенно следует подчеркнуть следующий аспект: существуют методы лечения состояний, вызванных ВПЧ, но не самого вируса.
Согласно рекомендациям CDC 2021 года, наличие ВПЧ значимо не затрудняет наступление беременности или вынашивание до срока. Однако некоторые предраковые заболевания или раковые опухоли, которые может вызывать ВПЧ, и хирургические процедуры для их лечения могут повлиять на способность забеременеть или возможность пролонгировать беременность. При этом, отмечает Светлана Кравченко, все же существуют публикации о влиянии ВПЧ на репродуктивную функцию, демонстрирующие более высокую частоту осложнений беременности, а в последнее время активное внимание ученых вызвало определение ВПЧ в сперме, особенно у пар с субфертильностью или бесплодием.
Также, согласно STI Treatment Guidelines, ни один тест на ВПЧ не может определить, какая ВПЧ-инфекция элиминирует, а какая сохранится или прогрессирует до заболевания. Однако при определенных обстоятельствах тесты на ВПЧ могут определить, подвержена ли женщина повышенному риску развития РШМ. Эти тесты не предназначены для выявления других заболеваний, связанных с ВПЧ, а также не должны использоваться как скрининг для женщин в возрасте до 25 лет или мужчин любого возраста.
Лечение ПВИ, согласно вышеупомянутому источнику и мнениям других авторитетных организаций, направлено на макроскопические (например, остроконечные кондиломы или папилломы) или патологические предраковые поражения, вызванные ВПЧ (дисплазии). Субклиническая генитальная ВПЧ-инфекция обычно проходит спонтанно, поэтому специфическая противовирусная терапия для ее искоренения не рекомендуется. Предраковые поражения выявляются с помощью скрининга на РШМ, а лечение предрака, связанного с ВПЧ, должно проводиться на основе существующих в нашей стране рекомендаций.
Отдельный вопрос — особенности ведения при кондиломах у беременных, методы лечения. Так, говорится в STI Treatment Guidelines, химические и цитотоксические методы не следует применять во время беременности (выжидательная тактика либо хирургическое удаление объемных образований, отмечает Светлана Кравченко).
Аногенитальные кондиломы могут размножаться и становиться более крупными и рыхлыми во время беременности. Хотя их хирургическое удаление во время беременности возможно, клиническая эффективность может быть неполной до тех пор, пока беременность не завершится.
Редко ВПЧ (в частности, низкоонкогенных типов 6 и 11) может вызывать респираторный папилломатоз у младенцев и детей младшего возраста, передаваясь при беременности и родах (трансплацентарный и перинатальный пути), а также после родов.
Светлана Кравченко отмечает, что пациентки часто обращаются с вопросом: а может, стоит сразу запланировать кесарево сечение? Однако было доказано, что на 100 % кесарево сечение защитить плод от респираторного папилломатоза не может, так как это не только контактный путь заражения при прохождении через родовые пути, но и другие пути передачи в постнатальном периоде.
Кесарево сечение показано женщинам с объемными аногенитальными кондиломами, если обтурированы родовые пути и вагинальные роды будут осложнены и могут привести к обильному кровотечению.
ВПЧ-инфекция и беременность
Светлана Кравченко приводит результаты метаанализа, в рамках которого были изучены базы данных PubMed/MEDLINE, Scopus, Web of Science, Embase и SciELO с января 1980 по декабрь 2021 года. Было установлено, что частота ВПЧ у беременных может составлять от 5 % до 65 % и даже выше по некоторым данным. Наиболее распространенными изолированными штаммами были ВПЧ-16 и ВПЧ-18. Хотя, отмечает Светлана Кравченко, это может быть связано с тем, что все начиналось с детекции лишь двух типов ВПЧ, не существовало тест-систем, как сейчас, рассчитанных на большее количество типов вируса.
Беременные, живущие с ВИЧ, и женщины с осложнениями беременности имели значительно более высокие показатели распространенности ВПЧ, чем обычные беременные женщины (p<0,05). Более молодой возраст для первого полового акта и беременности, наличие нескольких сексуальных партнеров в течение всей жизни и более низкий уровень образования были основными факторами риска заражения ВПЧ. Хотя общая распространенность ВПЧ заметно различалась в зависимости от мест отбора проб и географического положения, самые высокие показатели распространенности наблюдались в менее развитых странах.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что работа с модифицируемыми факторами риска ВПЧ (в т. ч. санитарно-просветительская работа в данном направлении), а также программы вакцинации имеют решающее значение для предотвращения и снижения нынешнего бремени ВПЧ-инфекции среди беременных.
Светлана Кравченко:
Пациентки с ВПЧ на приеме спрашивают, чего им опасаться во время беременности, какие осложнения, скорее всего, будут? Как говорилось ранее, существуют публикации, показывающие связь папилломавирусной инфекции с преждевременными родами и невынашиванием, однако в крупных исследованиях данная теория отвергается. Это, возможно, объясняется тем, что ВПЧ очень часто сочетается с бактериальным вагинозом и нарушением микрофлоры влагалища, роль которых в генезе невынашивания уже доказана, поэтому сложно сказать, что первично в развитии вышеназванных осложнений.
Изучение ВПЧ и вагинальной микрофлоры — это одно из новых и перспективных направлений. Если мы не можем назначить какие-то препараты, мы ищем факторы, на которые можем повлиять, чтобы подстегнуть иммунитет и таким образом подавить вирус. Возможно, изменение микрофлоры подскажет ответ на вопрос, как эффективнее справиться с ВПЧ. Считалось, что скорее на фоне бактериального вагиноза присоединяется и персистирует ВПЧ, но в 2022 году появилось исследование, в рамках которого показано, что ВПЧ изменяет микробиом влагалища за счет подавления врожденных пептидов слизистой оболочки хозяина, используемых лактобациллами в качестве источника аминокислот.
Специалист обращает внимание на профилактические мероприятия прегравидарной подготовки для здоровых пациентов, планирующих беременность (согласно регламентирующим документам):
Светлана Кравченко:
Кроме того, возможна вакцинация против ВПЧ не только в пубертате, но и более позднем возрасте, в настоящее время она рекомендована ВОЗ в виде 2 доз с интервалом 6 месяцев в возрасте до 45 лет, исключая период беременности.
Также эксперт приводит данные исследования, касающегося спонтанных преждевременных родов у вакцинированных (до беременности) и невакцинированных пациенток. Так, в моделях с поправкой на возраст наблюдалась незначительная разница в вероятности самопроизвольных преждевременных родов между вакцинированными и невакцинированными женщинами. Не было никакой разницы в вероятности самопроизвольных преждевременных родов в зависимости от времени между вакцинацией и беременностью.
Однако было обнаружено снижение вероятности самопроизвольных преждевременных родов среди женщин, вакцинированных против ВПЧ в раннем возрасте до полового дебюта, по сравнению с женщинами, которые не были вакцинированы или были вакцинированы позже. Таким образом, представляется вероятным, что вакцинация против ВПЧ может не только снизить заболеваемость предраком и раком шейки матки, но и уменьшить риск преждевременных родов, связанных с ВПЧ-инфекцией.
Еще один вопрос: влияет ли прием витаминов на общее состояние женщины, в т. ч. на биоценоз влагалища?
Светлана Кравченко:
Понятно, что это не гарантирует полного решения проблем, тем не менее неоднократные исследования показали возможную роль витамина D в данном процессе. Его дефицит оказывает опосредованное влияние и на развитие ВПЧ-ассоциированных заболеваний, и на развитие бактериального вагиноза. Поэтому имеет смысл в дополнение к фолиевой кислоте и йоду корректировать дефицит витамина D, а также железа в период прегравидарной подготовки.