В сложившихся эпидемиологических условиях в некоторых странах мира УЗИ легких у постели больного стало чаще использоваться в экстренных ситуациях. Ведь доступность КТ при оказании неотложной помощи ограничена. В ходе вебинара, организованного при поддержке китайской компании, врач центра ультразвуковых и функциональных методов исследования ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России Олег Кербиков представил обзор опыта Китайской ассоциации ультразвуковой диагностики в интенсивной терапии и реанимации (Начало. Продолжение здесь).
Оценка визуализации при CoViD-19
Основным методом визуализации легких, конечно, является КТ. В условиях интенсивной терапии и реанимации динамическое наблюдение пациентов может осуществляться с помощью УЗИ легких, для оценки влияния поражения на гемодинамику важным методом является ЭХО-КГ (давление в легочной артерии, диаметр нижней полой вены и размеры камер сердца в первую очередь правых отделов). Однако при оценке полученных изображений важно иметь полное представление о патологическом процессе — от морфологического субстрата и изменений на визуализации (КТ или УЗИ) до патофизиологических параметров.
- На ранней стадии заметны множественные мелкие отдельные (в форме заплат) тени и интерстициальные изменения, особенно на периферии легкого.
- При прогрессировании — дальнейшее развитие и появление множественных зон затенения по типу матового стекла и инфильтрационные тени в обоих легких.
- В тяжелых случаях может происходить консолидация легких.
- Редко встречается плевральная эффузия.
У пациентов с COVID-19 поражение в первую очередь находится в латеральных отделах легочных полей, субплевральной области. Кроме того, могут быть затронуты центральная лобулярная зона и альвеолы. Распределение поражения зависит от силы тяжести.
Симптом воздушной бронхограммы на КТ также проявляется, когда на фоне консолидации видны заполненные воздухом бронхи.
Изменения на УЗИ соответствуют наблюдаемым на КТ.
Ультразвуковая картина пневмонии, вызванной CoViD-19, в целом зависит от соотношения воздуха и жидкости в легких.
В норме видны плевральная линия и горизонтальные А-линии и отмечается скольжение легкого. При интерстициальном легочном поражении наблюдаются вертикальные гиперэхогенные В-линии, характер которых меняется при ухудшении состояния (рис. 1). Расстояние между ними становится нерегулярным, и при прогрессировании заболевания визуализируются сливающиеся В-линии. Дальнейшая потеря воздушности приводит к формированию консолидаций, чаще всего наблюдаемых в субплевральной области (рис. 2). В-линии отходят от зон консолиации.
При выраженной консолидации и тяжелом состоянии пациента легкое приобретает тканеподобную структуру, происходит так называемая гепатизация легкого, на фоне которой может быть виден гиперэхогенный рисунок — симптом легочной бронхограммы.
Иногда может наблюдаться плевральный выпот (но он редко встречается при коронавирусной инфекции). Важно оценивать состояние плевральной линии: она становится неровной, появляются неравномерные утолщения, возникает ограничение и затруднение скольжения легкого.
Важно, что у одного пациента могут быть практически все эти изменения — одновременно или в разные периоды заболевания: к примеру, в верхней зоне — А-линии, в средней — В-линии и небольшие зоны консолидации, в нижней — плевральный выпот.
Сопоставление УЗИ и КТ Нужно понимать, что УЗИ легких не всегда способно обнаружить патологию, вызванную коронавирусной инфекцией. В частности, этот метод исследования эффективен, если поражение находится в латеральной области. Если в центральной — визуализация не всегда будет информативной.
УЗИ удобно тем, что его можно многократно повторять и при этом отслеживать динамику. Для КТ такой подход используется редко (только в случае значимых изменений).
Соотношение визуализации и изменений гемодинамики
При инфицировании CoViD-19 в первую очередь поражаются эпителиальные клетки легких, а затем интерстиций. На более поздних стадиях происходит повреждение эндотелия и сосудов, могут возникать микроэмболии и геморрагии, даже некрозы в легких. Одновременно ухудшается гемодинамика, растет давление в легочной артерии и возникают поражения правых отделов сердца.
Мужчина, 62 года, госпитализирован 5 февраля с лихорадкой и кашлем. На КТ выявлены множественные двусторонние зоны затенения по типу матового стекла. Подтвержден CoViD-19, вирусная пневмония. Лекарственная терапия (метилпреднизалон 40 мг, иммуноглобулин 5 г внутривенно, антибиотики, арбидол, бафлоксацин) не привела к уменьшению симптомов.
Несмотря на ингаляцию кислородом, показатель SpO2 составлял 85 %.
16 февраля пациент переведен в блок интенсивной терапии. Проведена эндотрахеальная интубация из-за выраженной дыхательной недостаточности, центральная венозная катетеризация. Пациент подключен к ИВЛ. Появился респираторный дистресс-синдром. Назначена постоянная терапия фентанилом, пропофолом и кортизоном для седации и анельгезии и мышечной релаксации. По данным эхокардиограммы выявляется выраженное повышение давления в легочной артерии, увеличение правых отделов сердца, сохранение коллабирования нижней полой вены (НПВ), левый желудочек не увеличен. На УЗИ легких — сливающиеся В-линии, ограничение скольжения легкого, плевральный выпот и небольшие зоны консолидации (рис. 3). По данным исследований изменена тактика лечения: положение на животе (прон-позиция) 6 часов каждый день, периодические переворачивания (левая и правая сторона выше), глубокая седация, контроль температуры. Дыхательная функция немного улучшилась.
На 28 февраля температура тела держалась на уровне 39,5, объем отделяемой мокроты (желтой вязкой) значитель- но увеличился. Проведена значительная дегидратация. Эхокардиограмма выявила снижение коллабирования НПВ, увеличение правых отделов сердца. При УЗИ наблюдается увеличение объема консолидации и появился симптом легочной бронхограммы.
В плане лечения продолжительность положения на животе увеличилась до 16 часов. На УЗИ легких заметны сливающиеся В-линии, зоны консолидации. По данным эхокардиограммы улучшилось соотношение ЛЖ и ПЖ. Прогноз у пациента в целом благоприятный. 
Мужчина, 74 года, без серьезных заболеваний в анамнезе, поступил 20 января на четвертый день заболевания с лихорадкой, кашлем и одышкой. Диагностирован CoViD-19. По данным КТ на 20 января — интерстициальные поражения, диффузные билатеральные затенения по типу матового стекла и единичные консолидации. 31 января появилась тяжелая одышка, резко упал уровень SpO2, ЧД — 45. Для выяснения причин проведено УЗИ, которое показало отсутствие скольжения легких и выраженный пневмоторакс (рис. 4). Пациенту «убрали» воздух, после чего состояние немного стабилизировалось.
Женщина, 65 лет, без серьезных заболеваний в анамнезе. Поступила 10 февраля на седьмой день заболевания с кашлем. Рентген показал интерстициальное поражение, КТ не проводилось. Подтвержден CoViD-19. В попытке понять причины дыхательной недостаточности выполнены УЗИ легких и оценка гемодинамики. Заметны двусторонние В-линии, выявлено нарушение соотношения между ПЖ и ЛЖ. В итоге изменена тактика лечения: переход от назальной маски к ИВЛ, позиция лежа на боку (пациентка отказалась лежать на животе), назначен метилпреднизалон 80 мг дважды в день, диурез (фуросемид). 14 февраля по УЗИ видны сливающиеся В-линии и гипоэхогенный узел, который показывает на зону консолидации. Показатели оксигенации медленно повышались. На 5 марта УЗИ показало утолщение плевры, неравномерные промежутки и толщину В-линий (рис. 5), КТ — затемнение по типу матового стекла и фиброз.
В двух последних случаях пациенты не могут переносить даже легкую физическую нагрузку до сих пор.