В рамках 9-го съезда анестезиологов-реаниматологов Беларуси с международным участием «Актуальные проблемы оказания анестезиолого-реанимационной помощи» впервые состоялось пленарное заседание, посвященное вопросам алгологии. Опытом поделились специалисты — первопроходцы в развитии национальной службы боли.
Не симптом, а отдельная проблема
В 2019 году в Могилевской больнице № 1 открылся первый в стране кабинет лечения боли под руководством анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации Сергея Гапановича.
Специалисты реализуют признанный в мире мультидисциплинарный подход. Для помощи пациентам с хронической болью привлечены не только анестезиолог, невролог, но и физиотерапевт, инструктор ЛФК, а также психотерапевт. В 2020 году зарегистрировано Белорусское общество изучения боли, Сергей Гапанович является его председателем.
Сергей Гапанович:
В МКБ-11 появился отдельный код MG30 «Хроническая боль», в классификаторе выделено несколько ее видов. Это ключевые критерии, по которым мы будем работать дальше, признавая хроническую боль как отдельную нозологию. В 2020 году пересмотрено определение самого понятия «боль».
Так, боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное или напоминающее то, что связано с фактическим или потенциальным повреждением тканей.
Акцент делается на уязвимой категории пациентов, включая детей, пожилых, инвалидов. Согласно исследованиям, опубликованным в журнале The Lancet, в структуре ведущих причин ограничения жизнедеятельности в мире на первом месте стоят боли в нижней части спины (как у женщин, так и у мужчин). Другие значимые болевые синдромы — головные, иные скелетно-мышечные боли, в шее, боль у пациентов с сахарным диабетом, депрессией — входят в первую десятку.
Существованию хронического болевого синдрома способствуют биологические, психологические и социальные факторы (т. н. биопсихосоциальная модель). Мультимодальная терапия боли на основе биопсихосоциального подхода включает такие компоненты, как фармакотерапия, интервенционные вмешательства, лечебная физкультура и трудотерапия, а также коррекция образа жизни, управление стрессом, гигиена сна, биологическая обратная связь и др. Не менее важно научить пациента, как жить и справляться с болью самостоятельно.
Сергей Гапанович:
Стоит отметить, что, например, в отношении хронической боли в нижней части спины большинство препаратов (НПВП, миорелаксанты и другие) не имеют широкой доказательной базы, и акцент в ведении таких пациентов делается на физических методах, мультидисциплинарности и определенных лексредствах (например, антидепрессантах).
Отдельная проблема — нейропатическая боль, которая нередко встречается в структуре хронической боли и не поддается лечению стандартными НПВП, так как имеет совершенно другие механизмы. В таком случае также требуется назначение ко-анальгетиков — антиконвульсантов, антидепрессантов с серотонин-норадреналинергическим эффектом, а также местных анестетиков, опиоидных анальгетиков и некоторых других препаратов.
Еще одна важная категория — паллиативные, в т. ч. онкологические, пациенты, которые также испытывают боль, ощутимо влияющую на качество жизни.
Сергей Гапанович:
Раннее привлечение анестезиолога имеет решающее значение в случаях, когда боль не контролируется, несмотря на все усилия. Это позволит в том числе избежать побочных эффектов большинства назначаемых препаратов, включая опиоидные анальгетики, повысит мобильность, настрой и удовлетворенность лечением в целом.
В арсенале современного врача-анестезиолога появился ультразвук, с его помощью мы осваиваем новые безопасные техники интервенций и сможем реализовать еще много нового.
В идеале каждый многопрофильный стационар должен иметь в составе кабинет/отделение лечения боли и располагать коллективом специалистов, способных оказать пациенту с хроническим болевым синдромом мультидисциплинарную помощь с обеспечением гарантий безопасности, качества и эффективности терапии.
Оказание такой помощи в многопрофильном стационаре подразумевает 2 составляющие — службы острой и хронической боли. Первая курирует пациентов в послеоперационном периоде, в т. ч. для снижения риска вероятности развития хронической послеоперационной боли. Новое направление в мире — переходная служба боли, которая сопровождает пациентов после хирургических вмешательств на этапе перевода из реанимационного отделения и даже после выписки из стационара, на этапах реабилитации. Служба хронической боли — это амбулаторная помощь междисциплинарными командами на базе специализированных кабинетов/отделений.
Вместе с тем в лечении хронической боли в нашей стране пока остаются проблемы. Это прежде всего:
- нерациональное применение НПВП;
- необоснованное неназначение опиоидных анальгетиков, особенно при неонкологической боли;
- отсутствие четкого междисциплинарного взаимодействия;
- интервенционное лечение боли требует дальнейшего развития, повышения эффективности и безопасности;
- хирургическое лечение боли (нейромодуляция, интратекальные помпы, SCS, DRGS) в сравнении с развитыми странами малодоступно;
- дефицит знаний по вопросам боли как у врачей, так и у пациентов;
- отсутствие законодательной основы, программ обучения, специализации.
При этом лучшая практика лечения боли на основе биопсихосоциального подхода, по мнению Сергея Гапановича, подразумевает:
- четкий план лечения и измеримые показатели;
- фокус на качестве жизни;
- индивидуальный, пациент-ориентированный подход;
- мультидисциплинарный подход;
- следование от безопасных минимально инвазивных к более инвазивным процедурам;
- учет психологических и социальных факторов;
- акцент на уязвимые категории — детей, пожилых, беременных, инвалидов.
Начинать следует с самого простого — с оценки интенсивности боли при обращении пациента с помощью известных шкал, к примеру, ВАШ. Кроме того, по этим же шкалам далее необходимо оценивать эффективность назначаемых медикаментозных и немедикаментозных интервенций. 
Хирургия боли
Подробнее на хирургическом лечении тяжелых хронических болевых синдромов в своем выступлении остановился старший научный сотрудник нейрохирургического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии Владимир Алексеевец.
Общими критериями отбора пациентов для хирургического вмешательства являются нейропатическая боль, неэффективность второй ступени терапии согласно приказу Минздрава от 17.10.2014 г. № 1070, длительность болевого синдрома более 3 месяцев, интенсивность по ВАШ 5 и более баллов, отсутствие наркозависимости и согласие пациента на операцию.
Владимир Алексеевец привел случаи из практики. Так, среди выполняемых в центре операций микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва (при невралгии тройничного нерва), ВЧ-ризотомия тройничного нерва (при прозопалгии и невралгии у пожилых пациентов), нуклеотрактотомия (при постгерпетической прозопалгии), шейная DREZ-миелотомия или операция Шоквиста.
Подробнее специалист остановился на нейромодуляции спинного мозга (SCS) — современной органосохраняющей операции. Суть метода заключается в электрофизиологической блокаде проведения болевых импульсов и усилении нисходящих влияний антиноцицептивной системы, а также в периферической вазодилатации вследствие воздействия на симпатическую нервную систему. Есть опыт имплантации системы SCS (16-контактный электрод и нейростимулятор) и морфиновой помпы у пациента для контроля фонового болевого синдрома и нейропатических «прорывов». Кроме того, в центре возможно выполнение нейромодуляции головного мозга (DBS).
Еще один вид операций — РКТ-навигируемая хордотомия при одностороннем болевом синдроме онкологического генеза (у паллиативных пациентов).
Как к крайней мере в центре прибегают к хроническому интратекальному введению препаратов. Показаниями являются тяжелый онкогенный болевой синдром, инкурабельный нейропатический болевой синдром туловища и конечностей. При интратекальном введении морфина аналогичный обезболивающий эффект достигается в дозе в 100 раз меньшей, чем при обычном парентеральном введении, и в 10–16 раз меньшей, чем при эпидуральном введении.
Кроме того, в центре есть опыт выполнения цингулотомии, которая также является крайней мерой и заключается в изменении отношения к боли у инкурабельных пациентов.
Хроническая боль как следствие COVID-19?
Врач-анестезиолог отдела анестезиологии и интенсивной терапии Университетского госпиталя «Круа-Русс» (Лион, Франция), кандидат мед. наук Михаил Дзядзько обратил внимание на особенности постковидного синдрома и поделился результатами исследования хронической боли у пациентов, выживших после тяжелого COVID-19.
Постковидный синдром (МКБ-10 U09.9) имеет 3 диагностических критерия — задокументированная острая инфекция SARS-CoV-2, наличие симптомов ≥4 недель после острой фазы, отсутствие иных причин, объясняющих симптомы. К факторам риска постковидного синдрома относятся тяжелое течение инфекции в острый период, осложнения острой фазы, наличие хронических патологий до заболевания COVID-19.
По различным оценкам, отмечает Михаил Дзядзько, постковидный синдром беспокоит примерно каждого пятого переболевшего среднетяжелым COVID-19, чаще женщин, чем мужчин, средний возраст — 45 лет. Симптомы проявляются волнообразно в течение многих месяцев.
На первом месте стоит спектр неврологических расстройств: когнитивные и сенсорные нарушения, нарушения сна, раздражительность, головная боль. Практически все пациенты говорят об астении и тумане в голове.
Также часто возникают одышка, тахикардия, неспецифические боли в грудной клетке, кашель. У четверти пациентов имеется диффузная мигрирующая боль в мышцах, сухожилиях, суставах. Еще четверть жалуется на абдоминальные и тазовые боли, диарею.
Михаил Дзядзько:
Сегодня нет четких рекомендаций по лечению постковидного синдрома. Постковидный синдром напоминает нозологическую форму, отошедшую в условиях COVID-19 на второй план, но также имеющую свою классификационную единицу в МКБ-10 — G93.3 — синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит).
Симптомы действительно схожи — нарушения сна различного типа, идиопатические головные боли, одышка, тахикардия, диффузные миалгии, потоотделение, кожные реакции аллергического типа, лимфадениты шеи и подмышечной области, частые инфекционные заболевания, когнитивные нарушения (нарушения памяти и концентрации, туман в голове), тревожные состояния и депрессия.
Диагностика синдрома хронической усталости — это диагностика исключения. Критериями являются хроническое переутомление более 6 месяцев и наличие более 4 симптомов. Обращает на себя внимание постоянное постнагрузочное истощение.
Некоторые симптомы постковидного синдрома вписываются в клинику фибромиалгии или синдрома раздраженного кишечника. Фибромиалгия представляет собой ассоциацию диффузных болей, субъективных симптомов — усталость, нарушение сна, перепады настроения. Стандартный диагностический опросник, позволяющий предположить наличие фибромиалгии, состоит из WPI (индекс распространенности боли) и SSS (шкала тяжести симптомов). Данные, полученные из 2 опросников, суммируются, пороговым значением является 13. При этом индекс распространенности боли должен быть 7, а тяжесть симптомов — 5 или индекс распространенности боли — от 3 до 6, а тяжесть симптомов — более 9. Симптомы должны наблюдаться более 3 месяцев при отсутствии других объяснений.
Михаил Дзядзько:
Нами было выполнено исследование, включавшее когорту реанимационных пациентов, госпитализированных во время первой волны SARS-CoV-2 в реанимации университетских клиник Парижа и Лиона. Мы поставили задачу описать превалентность и характеристики хронической боли у пациентов, выживших после тяжелого COVID-19 (начиная с 6-го месяца после выписки домой).
Пациенты, участвовавшие в исследовании, получили по почте опросники, а после прошли физикальное обследование у алголога. Опросники включали различные шкалы — определения посттравматического синдрома (PTSD), катастрофизации боли (PCS), стресса, тревоги и депрессии (HADS), качества сна, жизни (SF-12) и т. д. Также совместно с врачами пациенты заполняли опросник BPI, помогающий определить локализацию и типы болей, их интенсивность и влияние на жизнь. При подозрении на ноципластическую боль предлагалось заполнить опросник на фибромиалгию. Применялись углубленные диагностические шкалы DN4 и NPSI.
Алголог осмотрел 143 пациента. У 77 диагностированы новые боли, которые персистировали 9 месяцев после выписки. У большинства выявлены 2 и более болезненные области (в целом обнаружено 102 сочетания локализаций/типов). Самые распространенные локализации — плечевой пояс, конечности, спина, реже всего — живот. Типы болей: мышечно-сустав-ная — 44 %, головная (в т. ч. мигрень) — 14 %, висцеральная — 10 %, периферическая нейропатическая — 28 %, ноципластическая — 4 %.
Михаил Дзядзько:
Когда мы попытались проанализировать разницу между пациентами, у которых после выписки из реанимации появилась хроническая боль, и теми, у кого ее не было, то не обнаружили статистически значимых отличий в тяжести состояния при поступлении, длительности ИВЛ, использовании миорелаксантов, опиоидов.
Но инвазивная вентиляция и вентиляция на животе были ассоциированы с бо́льшим процентом пациентов с новой хронической болью. Среди факторов риска отмечен также ятрогенный. В данном случае под ятрогенией понималось падение конечностей с реанимационных кроватей.
Выводы:
- 54 % возникших хронических болей — наивысший показатель (в сравнении с литературными данными).
- Плечевой пояс — основной источник боли.
- Подтверждена структура болей (преобладает мышечно-суставная).
- Низкий процент нейропатических болей — 28 %.
- Единичные случаи ноципластической боли.
- Более 50 % страдают от болей средней и высокой интенсивности (требуют лечения).
- 65 % пациентов имеют ПТСР различной интенсивности.
- Нарушение сна — наиболее выраженная проблема.
- Качество жизни снижено значительно за счет физического компонента.
- Агрессивная терапия (но не тяжесть состояния) — фактор хронической боли.
Михаил Дзядзько:
Таким образом, мы не можем утверждать, что в когорте исследуемых нами пациентов тяжелая инфекция вызвала COVID-19-специфические боли. Считаем, что в данном случае хроническая боль является скорее следствием медицинской травмы, специфического менеджмента в ОРИТ, что заставляет пересмотреть некоторые практики.
В основе — комплексный подход
В апреле 2022 года Центр лечения боли открылся на базе отделения интенсивного ухода, респираторной поддержки и лечения боли МНПЦ ХТиГ. Специалисты оказывают многопрофильную медицинскую помощь пациентам с хроническим болевым синдромом различной этиологии (на платной основе, кроме онкологических пациентов). Подробностями поделился заведующий отделением интенсивного ухода, респираторной поддержки и лечения боли МНПЦ ХТиГ Павел Бондаревич.
Павел Бондаревич:
Первичный прием в центре осуществляет врач-невролог — осматривает пациента и подбирает индивидуальную тактику лечения, и необязательно это будет интервенционная методика. Иногда требуется прием врача-психотерапевта.
Кроме того, в лечении пациента с хронической болью задействованы реабилитолог, физиотерапевт и терапевт. Организованы занятия с инструктором по подбору индивидуальных программ ЛФК, выполняются тейпирование, иглорефлексотерапия.
По мнению заведующего, врач-алголог должен владеть двумя специальностями — неврологией и анестезиологией. Врачи-неврологи центра прошли стажировку в Архангельске (Россия) по интервенционному лечению боли под УЗ- и рентген-контролем. В настоящее время проходят переподготовку по функциональной диагностике, что позволит выполнять УЗИ нервных структур и ЭНМГ при первичном приеме пациента и сократить длительность постановки диагноза и старта терапии до минимума. В планах — переподготовка по специализации «Анестезиология и реаниматология».
Специалисты центра занимаются лечением болевых синдромов в т. ч. при помощи локального введения местного анестетика в сочетании с различными лекарственными препаратами под УЗ- и рентген-контролем. На данный момент в процессе внедрения находится метод криоабляции, что также позволит улучшить качество медицинской помощи и добиться у пациентов более стойкой ремиссии.
Павел Бондаревич:
Центр лечения боли сотрудничает с микрохирургической службой учреждения. Изначально пациент с болевым синдромом поступает к нам, но если после блокады ему не становится лучше, отправляем на консультацию к микрохирургу.
В планах внедрение в практику хирургического лечения головной боли и туннельных синдромов. Также в центре хотелось бы видеть нейрохирурга и травматолога, что позволило бы сконцентрировать все виды помощи в одном месте и таким образом в кратчайшие сроки провести диагностику и назначить лечение.
Не теряют своего значения физиотерапевтические методы. Так, в процессе внедрения услуги по ударно-волновой терапии. Также для работы в Центре лечения боли проходит переподготовку специалист по нутрициологии и диетологии для модификации образа жизни пациентов с лишним весом.
Записаться на прием в Центр лечения боли МНПЦ ХТиГ можно по телефону +375 (29) 692-38-26.
Фото экспертов Татьяны Столяровой, «МВ».