Республиканская школа ревматолога с международным участием «Диалог ревматолога и рентгенолога. Фокус на ревматоидный артрит и лучевые методы диагностики» прошла в Минске. С докладами выступили ведущие белорусские и российские эксперты в области ревматологии. Обсуждались такие актуальные вопросы, как ранняя диагностика ревматоидного артрита, дифференциальная диагностика этой патологии с другими заболеваниями, современные подходы к лечению и реабилитации пациентов с ревматоидным артритом. Также был представлен белорусский и российский опыт применения генно-инженерной биологической терапии с разбором клинических случаев.
Мероприятие прошло под председательством главного внештатного ревматолога Минздрава Беларуси, профессора кафедры кардиологии и внутренних болезней БГМУ, лидера Белорусского общества ревматологов Натальи Мартусевич.
Наталья Мартусевич: «Ранняя диагностика и правильно подобранное лечение играют ключевую роль в судьбе пациента»
Наталья МартусевичРевматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов. По данным мировой статистики, ревматоидным артритом болеет примерно 1 % населения.
— В Беларуси на начало 2025 года зарегистрировано 24 870 пациентов с ревматоидным артритом, что составляет 0,5 % взрослого населения, — сообщила Наталья Мартусевич. — Среди них 10 369 (41,7 %) — пациенты трудоспособного возраста.
За последние 6 лет общая заболеваемость ревматоидным артритом увеличилась на 40,2 %, первичная — на 78 %. Это огромные цифры, но такая тенденция отмечается во всем мире: значительный рост распространенности ревматических заболеваний. Несомненно, свой негативный вклад в этот процесс внесла коронавирусная пандемия.
Отмечается неравномерность показателей общей и первичной заболеваемости РА в регионах республики (см. рис. 1). По первичной заболеваемости лидирует Минская область (49,5). В Гродненской области самые низкие показатели как первичной (19,4), так и общей (272,3) заболеваемости РА. Витебская область обращает на себя внимание разницей в показателях: первичная заболеваемость здесь одна из самых низких (22,8), при этом общая заболеваемость самая высокая в Беларуси — 379,2.
— Показатель летальности от ревматоидного артрита в Беларуси, как и в других странах, низкий, — сообщила Наталья Мартусевич. — Это связано с особенностями шифровки причин смертности. Пациенты с РА, как правило, имеют сопутствующие диагнозы, например, сердечно-сосудистую патологию, лимфопролиферативные заболевания, которые указываются как основные в случае смерти пациента.
В структуре временной нетрудоспособности болезни костно-мышечной системы занимают 2-е место по числу случаев на 100 работающих, 3-е место по числу дней нетрудоспособности на 100 работающих. По длительности одного случая нетрудоспособности находятся на 5-м месте.
В динамике отмечается рост этих показателей за последние 3 года. Государство несет огромное бремя расходов на выплаты по больничным листам, а также на содержание пациентов, вышедших на инвалидность при прогрессировании заболевания.
— Ранняя диагностика и правильно подобранное лечение играют ключевую роль в судьбе пациента, — подчеркнула Наталья Мартусевич. — Начиная с 2020 года в нашей стране сделано очень многое в совершенствовании оказания медицинской помощи пациентам с ревматоидным артритом. Благодаря внедрению инновационных технологий, расширению доступа к препаратам генно-инженерной биологической терапии удалось достигнуть снижения инвалидности по ревматоидному артриту, в т. ч. в трудоспособном возрасте, что является весьма значимым.
Главный внештатный ревматолог Минздрава отметила, что в настоящее время продолжается работа по реструктуризации ревматологической службы с акцентом на создание межрайонных ревматологических центров с возможностями полноценного обследования пациентов. Второе направление — совершенствование нормативно-правовой базы, создание клинических протоколов с учетом современных подходов к назначению препаратов биологической терапии.
— Значительный прогресс произошел в 2022 году благодаря приказу Минздрава, утвердившему порядок назначения биотехнологических препаратов взрослым пациентам с ревматическими заболеваниями, — рассказала Наталья Мартусевич. — Были прописаны показания/противопоказания, перечни заболеваний и препаратов, порядок отчетности. Для того чтобы регламентировать порядок назначения дорогостоящих препаратов, были созданы республиканские консилиумы. Большое количество тоцилизумаба, закупленного в рамках борьбы с коронавирусной инфекцией, позволило нам использовать его для лечения ревматоидного артрита. И мы увидели огромный прогресс! Многим пациентам этот препарат помог уйти с 2-й группы инвалидности на 3-ю, некоторые пациенты были признаны полностью трудоспособными. 15 % пациентов удалось полностью отменить гормональную терапию, среди них были даже те, кто постоянно принимал глюкокортикоиды в течение 15–20 лет.
Первый опыт показал, что назначение биотехнологических препаратов через республиканский консилиум тормозит оказание помощи пациентам с ревматическими заболеваниями, особенно в регионах, очередь растянулась на полгода. Для исправления этой ситуации были внесены изменения в нормативно-правовую базу. В 2023 году вышел приказ Минздрава № 1419 от 29.09.2023 «О порядке назначения биотехнологических препаратов», начали вступать в силу локальные приказы, определяющие порядок назначения биотехнологической терапии в регионах.
— В 2024 году мы уже видели первые результаты работы региональных консилиумов, 1 145 пациентам с ревматическими заболеваниями была назначена био-технологическая терапия. Анализ ситуации показал, что не всегда, к сожалению, направление на консилиум является обоснованным, поэтому были и отказы в назначении биотехнологической терапии (131 пациент, 10 %), — констатировала главный внештатный ревматолог Минздрава.
Постановлением Минздрава № 96 от 3 июня 2024 года внесены предложения в постановление № 65 от 16.07.2007 в отношении расширения льготного отпуска препаратов, в т. ч. биологической терапии, с целью перевода в последующем на контролируемое лечение (подкожное введение препаратов биологической терапии в амбулаторных условиях).
В настоящее время в Беларуси зарегистрированы и доступны пациентам с ревматическими заболеваниями 9 современных генно-инженерных биотехнологических препаратов. В 2026 году ожидается регистрация еще одного препарата, мы получим дополнительные возможности в лечении спондилоартритов.
Галина Лукина: «Главная цель лечения — достижение клинической ремиссии»
Галина ЛукинаС докладом о фармакотерапии ревматоидного артрита выступила заведующая научно-исследовательским отделом ревматологии, руководитель Московского городского ревматологического центра МКНЦ им. А. С. Логинова, доктор мед. наук, профессор Галина Лукина.
— Основной задачей фармакотерапии ревматоидного артрита является стратегия treat to target, то есть лечение до достижения цели — либо клинической ремиссии, либо низкой степени активности заболевания, — отметила Галина Лукина.
— Для этого сразу после выставления диагноза мы должны начать классическую базисную противовоспалительную терапию. Золотым стандартом по-прежнему остается препарат метотрексат (15–30 мг в неделю). При тяжелом течении дополнительно используем малые дозы глюкокортикоидов. Далее наблюдаем пациентов, оцениваем рентгенологические изменения с определенной периодичностью, при необходимости корректируем терапию (см. рис. 2). В российских клинических рекомендациях мы прописали, что при неэффективности классической базисной терапии (или непереносимости метотрексата) следует перейти на один из двух классов препаратов — ингибиторы интерлейкина 6 или ингибиторы янус-киназ.
Для констатации клинической ремиссии при ревматоидном артрите применяются обновленные критерии, утвержденные Американской коллегией ревматологов и Европейской лигой по борьбе с ревматизмом ACR/EULAR 2022 Boolean 2.0:
- количество болезненных суставов ≤1 (из 28);
- количество припухших суставов ≤1 (из 28);
- уровень С-реактивного белка ≤ 1мг/дл (10 мг/л);
- оценка активности заболевания по мнению пациента ≤2 (по 10-балльной системе ВАШ). Согласно индексам: CDAI ≤2,8 (SDAI ≤3,3).
В этом году вышли обновленные клинические рекомендации EULAR 2025 по лечению пациентов с ревматоидным артритом. Пять основных базовых принципов лечения остались прежними:
- терапия РА направлена на максимально лучшее сохранение качества жизни и базируется на совместном решении врача и пациента;
- терапевтические решения должны приниматься, исходя из активности РА, безопасности и других факторов, таких как структурное прогрессирование, коморбидный фон;
- решение о лечении пациента с РА должен принимать ревматолог (т. е. пациент обязательно должен быть проконсультирован ревматологом, которые назначит лечение, далее пациента могут наблюдать как ревматолог, так и терапевт);
- пациентам требуется доступ к различным препаратам с различными механизмами действия, учитывая гетерогенное течение РА, может потребоваться несколько терапевтических подходов на протяжении жизни;
- РА влечет высокие индивидуальные медицинские и социальные затраты, все они должны быть учтены при ведении пациента ревматологом.
— Перечень рекомендаций пересмотрен, раньше их было 11, сейчас стало 9, в некоторые внесены изменения, некоторые объединены, но глобальных изменений нет, — сообщила Галина Лукина.
Обновленные рекомендации
1. Терапия базисными противовоспалительными препаратами должна быть назначена как можно раньше, сразу после постановки диагноза РА.
2. Целью лечения должно быть достижение устойчивой ремиссии или низкой активности заболевания у пациента.
3. Контроль активности заболевания должен быть частым при активной форме (каждые 1–3 месяца); при отсутствии улучшения после старта терапии или недостижении цели лечения после 6 месяцев терапия должна быть усилена (если цель достигнута, мониторинг может быть менее частым).
4. Метотрексат должен быть препаратом первого выбора. Пациентам с противопоказаниями (или ранней непереносимостью) могут быть назначены лефлуномид или сульфасалазин.
5. Короткий курс глюкокортикостероидов (ГК) должен быть рассмотрен при инициации или смене базисной противовоспалительной терапии (БПВП) в различных режимах и методах введения, но необходимо снизить дозу и отменить ГК так быстро, насколько это позволяет клиническая ситуация.
6. Если цель лечения не достигнута на фоне применения первого БПВП, к терапии должны быть добавлены генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Ингибиторы янус-киназ могут быть рассмотрены, но должны быть учтены соответствующие факторы риска.
Сейчас накоплен достаточно большой опыт относительно того, что при использовании ингибиторов янус-киназ повышены риски развития инфекционных, кардиоваскулярных и онкологических осложнений. Нецелесообразно назначение ингибиторов янус-киназ пациентам старше 65 лет, поскольку у них и так достаточно выражен коморбидный фон», — прокомментировала Галина Лукина.
7. ГИБП и таргетные синтетические БПВП должны назначаться в комбинации со стандартными БПВП; для пациентов, которые не могут получать стандартные БПВП, — ингибиторы ИЛ6 и ингибиторы янус-киназ могут иметь преимущества по сравнению с другими ГИБП.
8. В случае неудачи терапии ГИБП или таргетными синтетическими БПВП могут быть назначены другие ГИБП или таргетные синтетические БПВП; если первый иФНОα или ИЛ6р оказался неэффективным, пациенту может быть назначен препарат с другим механизмом действия или второй иФНОα/ингибитор ИЛ6р.
9. Если пациент находится в устойчивой ремиссии после отмены ГК, рекомендовано продолжение терапии болезнь-модифицирующими препаратами (ГИБП/тсБПВП и/или стандартные БПВП), но снижение дозы может быть рассмотрено.
— К сожалению, так и не определено, что мы должны делать, если наступает ремиссия на фоне генно-инженерной биологической терапии, — отметила Галина Лукина. — Исходя из личного опыта, в таких случаях при продолжении ремиссии более года мы либо снижаем дозу препарата, либо увеличиваем интервалы между приемами. Примерно 20 % пациентов с РА постепенно уходят от использования генно-инженерной биологической терапии. Но если на фоне ремиссии вдруг возникает обострение, то можем начинать лечение теми же ГИБП или применять другие.
— Мы тоже пришли к тому, что уход от препаратов генно-инженерной биологической терапии должен быть постепенным, — согласилась с коллегой Наталья Мартусевич. — Поэтому планируем пересмотреть инструкцию о порядке назначения ГИБП, точнее, дополнить ее алгоритмами ухода с генно-инженерной биологической терапии. Важный момент: это необходимо делать только после достижения стойкой ремиссии у пациента. Я рада, что по этому вопросу наши точки зрения совпадают.
Современная стратегия выбора ГИБП при ревматоидном артрите основана на персонифицированном подходе, при котором необходимо учитывать все факторы, имеющиеся у конкретного пациента: серопозитивность по РА, наличие анемии, диабета и других коморбидных состояний.
Александр Смирнов: «Лучевая диагностика РА базируется на рентгеновских снимках кистей и дистальных отделов стоп»
Александр СмирновО рентгенологической диагностике ревматических заболеваний рассказал ведущий научный сотрудник лаборатории инструментальной диагностики ФГБНУ «НИИР им. В. А. Насоновой», доктор мед. наук, профессор Александр Смирнов.
— Диагностика РА по-прежнему базируется на простом стандартном рентгенологическом снимке кистей и дистальных отделов стоп, — подчеркнул профессор. — Современные методы КТ, МРТ, конечно, дают важные дополнительные данные, но рентген остается ключевым и надежным методом при постановке диагноза, определении стадии, оценке прогрессирования РА. К слову, сейчас при описании рентгеновских снимков при хроническом эрозивном артрите мы уже не видим грубых выраженных деструкций, как это было в 1980–1990-х годах. Сейчас зачастую сомневаешься: эрозия ли это или просто деформация суставной поверхности? Это однозначно говорит об эффективности получаемого пациентами лечения.
Александр Смирнов акцентировал внимание на рентгенологических изменениях при серопозитивном ревматоидном артрите:
1. Начало заболевания в типичных для РА суставах.
2. Множественность и симметричность поражения в типичных для РА суставах.
3. Типичными являются симметричные изменения в запястных, пястно-фаланговых (ПЯФ), проксимальных межфаланговых (ПМФ), плюснефаланговых (ПЛФ) суставах кистей; первых межфаланговых суставах стоп.
4. При более выраженных стадиях РА могут обнаруживаться артриты без деструктивных изменений в дистальных межфаланговых суставах кистей.
5. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.
6. Костные анкилозы при РА выявляются в основном в 2–5-х запястно-пястных суставах и реже в суставах предплюсны.
— Рентгенологическая диагностика базируется на модифицированных рентгенологических стадиях по Штейнброкеру, — уточнил специалист. — Такие гениальные врачи отличаются от других тем, что они значительно опережают свое время. Он описал рентгенологические и клинические проявления ревматоидного артрита в 1949 году, и до сих пор все остается актуальным.
Модифицированные рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру):
1-я стадия: околосуставной остеопороз, единичные кисты, незначительно сужены щели отдельных суставов.
2-я стадия (неэрозивная и эрозивная формы): околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей, немногочисленные эрозии костей и суставных поверхностей (без выраженных деформаций костей, вывихов и подвывихов суставов).
3-я стадия: симптомы 2-й стадии + множественные эрозии, деформации костей в сочетании с вывихами и подвывихами суставов.
4-я стадия: симптомы 3-й стадии + единичные или множественные костные анкилозы суставов кистей (в стопах анкилозов не бывает).
— При оценке ранних изменений в типичных для РА суставах мы должны посмотреть рядом лежащие суставы одной кисти либо сравнить симметричные суставы в обеих кистях. Поэтому обязательно делаем снимки обеих кистей и обеих стоп для возможности сравнения и сопоставления патологических изменений, — рекомендует Александр Смирнов. — При выявлении признаков 1-й стадии можем говорить только о раннем артрите. Утверждать, что это именно ревматоидный артрит, невозможно без клинико-лабораторных подтверждений (см. рис. 3). Когда рент-генолог пишет в заключении «ревматоидный артрит», а потом пациент с этим диагнозом приходит впервые к ревматологу, и ревматолог не подтверждает этот диагноз, возникают проблемы. Пациент обвиняет ревматолога в некомпетентности, утверждает, что диагноз уже выставлен рентгенологом, требует этот диагноз. Поэтому рентгенологам следует подходить к заключению ответственно, тем более что такой диагноз РА требует назначения серьезных препаратов.
Ранние неспецифичные изменения, характерные для начальной стадии ревматоидного артрита, должны трактоваться как ранний артрит без констатации «ревматоидный».
Специалист добавил, что в клинических случаях раннего артрита при подозрении на ревматоидный артрит, когда рентгенологические проявления минимальны, лабораторные показатели тоже незначительны, пациента следует направить на МРТ.
— Даже удивительно, что некоторые пациенты боятся МРТ, думая, что это большое облучение, — отметил Александр Смирнов. — На самом деле МРТ никакого отношения к ионизирующему облучению не имеет. Это чистый магнит. Магнитный резонанс фиксирует концентрацию протонов водорода в тканях, это исследование на уровне молекул и атомов. Метод очень чувствительный, можем выявлять синовиты в мелких суставах кистей, отек костного мозга внутри кости и др., когда патологические изменения еще не видны на рентгенограмме. Большим плюсом является возможность многоплоскостной визуализации (см. рис. 4–5).
Профессор особо подчеркнул, что выявленные при МРТ изменения в суставах кистей уверенно подтверждают активный воспалительный процесс. Однако диагноз РА и других ревматических заболеваний с использованием МРТ кистей подтвердить нельзя.
— Мы только констатируем факты хронического активного воспаления, пишем: «Имеется синовит такого-то сустава, остеит такой-то кости, деструкция в таком-то суставе». Описываем выявленные изменения, но не указываем нозологическую форму заболевания, потому что такие изменения могут быть и при других ревматических и даже неревматических заболеваниях, — пояснил Александр Смирнов. — Основные режимы МРТ при подозрении на ранний РА — спин-эхо (SE) Т1 и STIR Т2 (с подавлением сигнала от жировой ткани).
Александр Смирнов уточнил, что при выполнении МРТ кистей оцениваются только запястье и пястно-фаланговые суставы. Основные МРТ-симптомы хронического активного воспаления: синовит, остит (отек костного мозга) и костная деструкция (эрозия).
— Мы еще описываем теносиновиты сгибателей и разгибателей пальцев, потому что они попадают в срезы и хорошо видны, — добавил специалист.
Прогрессирование заболевания приводит к нарастанию рентгенологических проявлений (см. рис. 6–8).
В своем выступлении Александр Смирнов затронул вопрос применения искусственного интеллекта в диагностике.
— Мы столкнулись с тем, что врач-рентгенолог начинает исключать диагнозы ИИ, — рассказал профессор. — Врачи присылают на консультацию снимки, а в последнее время уже и пациенты приходят на прием со снимками и описаниями, сделанными с помощью ИИ.
Недавний случай: пациентка принесла снимки челюстно-лицевых суставов и внушительный список диагнозов, которые ей выставил искусственный интеллект. Мы не нашли подтверждения ни для одного диагноза. Как врачи-рентгенологи мы не выявили патологических изменений, на снимках была норма.
Еще одна тенденция отмечается: если нейросеть получает доступ к большому объему различных баз данных и анализирует их, то удивительным образом усредняет эти данные. Это дает резкое ухудшение качества выставляемых «диагнозов», то есть ИИ, грубо говоря, тупеет. Поэтому на данном этапе, даже применяя какие-то элементы ИИ, лучше все-таки полагаться на собственные знания и опыт.
Еще один доклад Александра Смирнова был посвящен дифференциальной диагностике поражений кистей и стоп при различных ревматических заболеваниях, в т. ч. псориатическом артрите, спондилоартрите, мультифокальном ретикулогистиоцитозе, прогрессирующем системном склерозе, подагрическом артрите, системной красной волчанке и др.
Заведующая кафедрой медицинской реабилитации и спортивной медицины с курсом ПКиП БГМУ, кандидат мед. наук, доцент Людмила Малькевич рассказала о возможностях реабилитации пациентов с ревматоидным артритом в Республике Беларусь. Опыт применения левилимаба в терапии ревматических заболеваний представил заведующий ревматологическим отделением Могилевской больницы № 1 Дмитрий Петрович.
В завершение мероприятия Наталья Мартусевич анонсировала очередную Республиканскую школу ревматолога с международным участием, которая пройдет в начале следующего года. В программу мероприятия включен и такой актуальный вопрос, как планирование и ведение беременности женщин с ревматоидным артритом.