Какие простые, но достаточно эффективные методики диагностики преддементных состояний при болезни Альцгеймера можно использовать врачам общей практики, рассказала заведующая лабораторией медицинской экспертизы и реабилитации при психических и поведенческих расстройствах РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, доктор мед. наук, доцент Татьяна Емельянцева.
Население стареет. Актуальность проблемы
Распространенность деменции зависит от возраста. Среди лиц 60–65 лет частота случаев этого заболевания 5–10 %, после 85 лет — 25–50 %.
Проблема деменции носит глобальный характер, т. к. население Земли стареет. Согласно рекомендациям ВОЗ, каждое государство должно принять комплекс мероприятий для того, чтобы, с одной стороны, предупредить развитие деменции, с другой — продлить как можно дольше независимый образ жизни такого человека в обществе.
Одной из главных причин деменции во всем мире признана болезнь Альцгеймера. На ее долю приходится 60–70 % случаев деменции. Причем чем старше становится человек, тем выше вероятность ее развития.
Поэтому очень важно заниматься профилактикой и выявлять преддементные нарушения как можно раньше, уверена Татьяна Емельянцева. Тем более что существуют достаточно эффективные лекарственные средства, которые могут притормозить прогрессирование когнитивных нарушений на начальных этапах болезни Альцгеймера.
Татьяна Емельянцева:
Как врач-психиатр могу сказать, что ко мне приходят и в возрасте 60 лет с болезнью Альцгеймера. Небольшое количество людей, но они есть, и, к сожалению, заболевание у них быстро прогрессирует.
Человек растерян, он знает свои проблемы, но пытается их скрыть как можно дольше, не делится своей бедой с близкими. Очень важно беседовать с такими пациентами вместе с родственниками, для которых нередко становится большим откровением, что у их пожилого близкого развивается болезнь Альцгеймера.
Анализ первичной инвалидности вследствие деменции в Беларуси с учетом регионарных особенностей показывает, что ведущей причиной деменции является цереброваскулярная патология (59 %), другие причины деменции (болезнь Паркинсона, Пика и др.) составляют около 16 %, болезнь Альцгеймера устанавливается причиной деменции крайне редко — только в 7 % случаев.
Обращает на себя внимание тот факт, что в 19 % случаев причина деменции вообще не устанавливается, что имеет свое объяснение — в 85 % случаев к врачам-психиатрам обращаются слишком поздно, когда клинические особенности определить не представляется возможным и утрачено время для эффективного назначения надлежащей лекарственной терапии.
Поэтому необходимо в принципе улучшить диагностику болезни Альцгеймера, выявлять преддементные нарушения на ранних стадиях, чтобы вовремя назначать адекватное лечение. И здесь важна роль врачей первичного звена (неврологов и врачей общей практики), к которым пациенты обращаются гораздо чаще. Нужно совершенствовать алгоритмы и методики диагностики болезни Альцгеймера.
Обоснование методик. Нюансы диагностики
В РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации было проведено исследование, одной из задач которого стало выявление преддементных когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера. Цель исследования — выбор надежных и простых методик скрининговой диагностики заболевания для выявления таких пациентов врачами общей практики. Самыми главными критериями были простота и доступность методик.
Болезнь Альцгеймера отличается от сосудистой деменции. С учетом того, что при болезни Альцгеймера наиболее часто в патологический процесс вовлекается гиппокамп и функционально связанные с ним структуры медиобазальных отделов височной доли, дополнительно вовлекаются задние отделы коры головного мозга, преимущественно височно-теменные, у пациентов с болезнью Альцгеймера уже на ранних этапах заболевания выявляются оптико-пространственные и речевые нарушения.
Человек приходит в магазин за покупками и не может найти выход или выходит из магазина и не знает, в какую сторону ему идти. Человеку трудно вспомнить то или иное слово, особенно существительное, выразить свою мысль в разговоре.
— Стоит также учитывать, что результаты компьютерной томографии и (или) магнитно-резонансной томографии головного мозга в данном случае далеко не всегда будут корректными. Клинически можно диагностировать выраженные признаки когнитивных нарушений у пациента, а «картинка» будет с минимальными изменениями либо наоборот. Именно поэтому МРТ и (или) КТ головного мозга рассматриваются как дополнительные методы диагностики, ведущими все же являются клинические проявления болезни Альцгеймера, — поясняет Татьяна Емельянцева.
Зная, какие отделы головного мозга вовлекаются в процесс при болезни Альцгеймера, можно выбрать соответствующие методики диагностики, которые будут эффективны уже на ранних этапах заболевания.
— В настоящее время у нас есть клинический протокол диагностики и лечения пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики, который был утвержден в марте 2020 года. В указанном протоколе есть только краткая шкала оценки психического статуса (The Mini-Mental State Examination, MMSE). Она простая, но совершенно не работает в диагностике преддементных нарушений при болезни Альцгеймера, — утверждает Татьяна Емельянцева.
Простота и доступность. Алгоритм действий
Монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal Cognitive Assessment, MoCA).
Ее пока нет в клиническом протоколе. Она более корректная, включает диагностику исполнительных функций, диагностику оптико-пространственных нарушений (см. рис. 1).
Рисунок 1.Монреальская шкала оценки когнитивных функций.
— По результатам нашего исследования по диагностике когнитивных нарушений у пациентов с болезнью Альцгеймера мы провели логистический регрессионный анализ, построили ROC-кривую и посмотрели, что шкала МоСА работает намного лучше, чем шкала MMSE, даже в сочетании со шкалой FAB (см. рис. 2), — комментирует Татьяна Емельянцева.
Рисунок 2. ROC-кривые для шкал когнитивной оценки.
Однако для диагностики болезни Альцгеймера на ранних этапах следует дополнительно применять еще и другие методики для оценки оптико-пространственных, речевых нарушений (амнестической и семантической афазии), зрительного гнозиса.
Методики оценки оптико-пространственных нарушений.
Татьяна Емельянцева:
Мы предлагаем простые методики, которые могут выполняться помощником врача общей практики или медицинской сестрой.
Вариант 1. Предлагаются три картинки на выбор, можно одну. Например, нужно перерисовать куб. У пациента с болезнью Альцгеймера уже на ранних этапах нарушается рисование в формате 3D, отразить объем фигуры в рисунке он уже не способен (см. рис. 3).
Вариант 2. Пациент располагается напротив специалиста. Дается инструкция выполнить определенные действия, которые следует повторить за специалистом. Например, «вы должны делать своей правой рукой то, что я делаю правой рукой; все, что я делаю левой рукой, — своей левой».
Пример заданий: подъем правой руки (левой руки); правая рука прикасается к правой (левой) щеке или к уху; правая рука касается левого уха, в то время как левая рука — правого плеча (брови); левая рука касается правого уха, в то время как правая рука — левого плеча (брови).
— Пациент с оптико-пространственными нарушениями при болезни Альцгеймера будет зеркалить движения или позу врача; долго искать нужную позу; поворачивать туловище или пытаться скопировать позу специалиста; повернуться к специалисту боком, чтобы было легче выполнять задания, — поясняет Татьяна Емельянцева.
Методики оценки речевых нарушений.
Вариант 1. Пациента просят назвать части тела (глаз, бровь, ресницы, мочка уха, подбородок, локоть и т. д.), когда специалист указывает их на себе. Или просят пациента показать на себе части тела, которые называет специалист.
Пациент с болезнью Альцгеймера будет долго вспоминать названия частей тела либо длительно их искать.
Вариант 2. Пациента просят рассказать про свои интересы, привычные занятия. Например, как он добрался в медицинское учреждение. У человека с болезнью Альцгеймера речь будет с долгим латентным периодом припоминания слова; ему сложно подобрать нужные слова; в речи используется много глаголов, мало существительных, либо они заменяются на близкие по смыслу слова.
Татьяна Емельянцева:
Возникают вербальные парафазии: вместо “рельсы” пациент скажет “дорога, по которой едет поезд”, вместо “цветочный горшок” — “форма для посадки цветов”, вместо “автобусная остановка” — “место, куда приходит автобус”. Такие “речевые западения” именно существительных — характерная черта пациентов на ранних стадиях болезни Альцгеймера.
Вариант 3. Указывают на изображенный предмет и просят пациента назвать его, рассказать, для чего он нужен. Очень часто страдающие болезнью Альцгеймера если и называют предмет правильно, то не могут объяснить его предназначение.
В случае, если идентификация реальных изображений не вызывает труда, можно использовать более сложные рисунки, которые, например, содержат частичные изображения (см. рис. 4).
Рисунок 4.Частичные изображения предметов, которые пациенту предлагают назвать.
Тест на понимание конструкций родительного падежа. Следует спросить у пациента, как называется «брат отца», «отец брата», «сестра матери», «мать сестры», «сын брата» и т. д.
Тест на понимание речевых квазипространственных отношений. Пациенту предлагается на выбор: «Покажите правую/левую руку», «Покажите правой/левой рукой — левое/правое ухо, правое/левое плечо, правое/левое колено».
Тест на понимание пространственных отношений между предметами.
Вариант 1. Пациенту предлагается на выбор: «Положите книгу под тетрадь / справа от тетради / слева от тетради», «Положите тетрадь между книгами», «Положите ручку под тетрадь, но над книгой». «Положите ручку в книгу, но под тетрадь».
Вариант 2. Просят пациента указать на рисунке: «ящик в бочке», «ящик на бочке», «бочка в ящике», «ящик перед бочкой», «бочка за ящиком».
Пациент с болезнью Альцгеймера испытывает значительные трудности в выполнении заданий.
Еще одна методика оценки зрительного гнозиса (восприятия) заключается в том, чтобы показать пациенту картинку со схожим изображением — например, гриба и лампы (см. рис. 5). Человек с болезнью Альцгеймера уже не может их отличить. Если пациент затрудняется назвать изображение, то следует также спросить у него назначение предмета и к какой категории он принадлежит (мебель, пища и т. п.).
— Использование простых методик, о которых я рассказала, значительно повышает чувствительность и специфичность тестов в диагностике преддементных и дементных расстройств у пациентов с болезнью Альцгеймера, — подытоживает Татьяна Емельянцева. — Все методики вошли в разработанную нами инструкцию по применению, которая в настоящее время находится на рассмотрении в Министерстве здравоохранения.