Не менее 60 % всех ошибок лабораторного исследования занимают ошибки преаналитического этапа, приводит мировые данные заведующая клинико-диагностической лабораторией РНПЦ РМиЭЧ, кандидат мед. наук, доцент Юлия Ярец. В рамках республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии. Анемии матери и ребенка» на базе РНПЦ РМиЭЧ специалист обратила внимание на ключевые требования к организации преаналитического этапа лабораторных исследований.
Юлия Ярец:
Юлия ЯрецБольшая часть шагов лабораторной диагностики происходит вне лаборатории, что показывает, насколько мы зависим от качества проведенного преаналитического этапа — приема пациента врачом, назначения лабораторных исследований, заполнения бланка-заявки на исследование, получения пациентом инструкции об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору материала, взятия проб биоматериала (процедурный кабинет стационара или поликлиники), доставки материала в лабораторию.
Согласно приказу Минздрава от 18.04.2019 № 466 «О совершенствовании деятельности службы лабораторной диагностики Республики Беларусь», при направлении материала для клинико-лабораторных исследований при их централизации за организацию процесса на преаналитическом этапе отвечает направляющая организация здравоохранения.
Юлия Ярец:
Как бы хорошо лаборатория ни выполняла исследования, неизбежны ошибки, среди которых значительную часть занимают ошибки преаналитического этапа — не менее 60 % всех ошибок лабораторного исследования (согласно данным M. Plebani and P. Carraro).
Как следствие, 6 % пациентов получали неправильное лечение (неадекватные трансфузии, неадекватные инфузии электролитов, неадекватные изменения дозы гепарина), 19 % были назначены ненужные дополнительные или повторные исследования, что, несомненно, увеличило финансовую нагрузку на учреждение.
В Республике Беларусь действует приказ Минздрава от 10.11.2015 № 1123 «Об утверждении Инструкции о порядке организации преаналитического этапа лабораторных исследований». Инструкция регламентирует требования к подготовке пациента к лабораторным исследованиям, а также требования к медработникам, участвующим в процедуре забора образцов биоматериала. Особые требования предъявляются к заявке на лабораторные исследования, к обеспечению стандартизации условий и технологии забора венозной, капиллярной крови, другого биоматериала с использованием специальных одноразовых систем, пробирок, контейнеров и других устройств, а также к средствам транспортировки и первичной обработки различных образцов биоматериала.
Юлия Ярец:
Современная лабораторная практика предполагает использование специальных безопасных вакуумных или поршневых систем для взятия крови. Этот способ имеет ряд преимуществ, основным из которых является то, что кровь попадает в закрытую пробирку, предотвращая любой контакт медперсонала с кровью пациента. Использование одноразовых приспособлений для взятия крови и сбора биоматериала является обязательным стандартом для лабораторий многих стран, включая Беларусь.
К сожалению, сегодня многие учреждения сохраняют в практике стеклянные пробирки. Исследования показывают, что в пробах крови, взятых на биохимические исследования в обычные стеклянные пробирки, у 25 % пациентов имеются ложно повышенная активность АСТ, АЛТ, билирубина, калия, ложно сниженная активность глюкозы. Как правило, причинами этих изменений является гемолиз, который не всегда регистрируется визуально.
При взятии пробы в специальные системы ложные значения АЛТ, АСТ, билирубина или калия выявляются у 0,5–1 % пациентов. Переливание крови из шприца в пробирку под давлением поршня также является типичной ошибкой, результатом которой бывает гемолизированная проба. Известно, что исследование пробы, имеющей визуальные признаки гемолиза, не выполняется, так как большинство аналитов существенно изменяются.
Основными причинами гемолиза in vitro являются:
взятие крови:
- слишком тугой турникет,
- место пункции не просушено,
- слишком тонкая игла,
- неаккуратная пункция (гематома, попадание тканевой жидкости),
- взятие и перенос крови шприцем,
- энергичное встряхивание вместо аккуратного перемешивания;
транспортировка образцов:
- слишком высокая или слишком низкая температура, случайное замораживание образца,
- тряска/вибрация при перевозке;
обработка крови:
- слишком большая длительность/скорость центрифугирования,
- задержка отделения плазмы/сыворотки от осадка более чем на 2–3 часа.
Согласно мультицентровому исследованию (Мумбаи, Индия, 2008), на 10 тысяч исследований при использовании вакуумной пробирки пришлось только 0,06 % случаев гемолиза, при использовании шприца, иглы и стеклянной пробирки — 5,64 %.
Гемолиз влияет на результаты многих исследований (гематология, биохимия, гемостаз, гормоны и т. д.), например, можно зарегистрировать следующие изменения показателей крови: ↓ RBC, HCT; ↑ MCH, MCHC; ↑ К+, ЛДГ, АСТ, АЛТ, сывороточного железа, фосфата, общего белка, альбумина, Mg, Са, кислой фосфатазы и др.
Российские эксперты в ходе исследования установили, что самый высокий процент гемолиза (гемолиз устанавливался не визуально, а с помощью специальных тест-систем) при взятии крови дают детские отделения и отделения реанимации (Мошкин А. В. Процент проб сыворотки крови с гемолизом у разных групп пациентов. Клиническая лабораторная диагностика, 2015). Авторы делают вывод, что процент проб с гемолизом является индикатором качества работы конкретного процедурного кабинета или процедурной медсестры.
Заведующая лабораторией приводит клинический пример — сравнение результата анализа на фоне гемолиза и повторного взятия крови у 3-летнего ребенка с СД 1-го типа в состоянии декомпенсации, гемолиз+++ (см. табл. 1).
Таблица 1. Сравнение результата анализа на фоне гемолиза и повторного взятия крови.
Правила взятия крови в пробирки
Юлия Ярец:
Вакуумные пробирки, которые используются для взятия венозной крови, имеют определенную цветовую маркировку, и она неслучайна. Если кровь берется в несколько пробирок, необходимо соблюдать установленную последовательность взятия крови, о чем должны помнить медсестры. Сначала кровь забирается в пробирку без добавок.
Вторая пробирка — с цитратом для коагулологии. Третья — с активатором свертывания (и гелем) для сыворотки. Четвертая — с гепарином (и гелем) для плазмы. Только после этого можно брать пробирку с ЭДТА для цельной крови (гематология).
Далее — пробирка с серой крышкой с фторидом/ЭДТА для исследования глюкозы, лактата, HbA1c, этанола.
Важно сразу после взятия крови перемешать содержимое пробирки путем переворачивания. Пробирки с цитратом — 3–4 раза, активатором свертывания — 5 раз, гепарином, ЭДТА — 8 раз. Необходимо избегать слишком энергичного перемешивания, так как возможны пенообразование и гемолиз!
Также установлен объем крови, который необходимо забрать в каждую пробирку: обязательно — до метки, иначе это влечет свои негативные последствия (см. табл. 2).
Таблица 2. Последствия недозаполнения пробирок кровью.
В таблице 3 представлен пример, как на результат влияет микросгусток, если кровь была взята в пробирку для коагулограммы и недостаточно перемешана с антикоагулянтом. В образце регистрируется сниженная концентрация фибриногена, т. к. он уже участвовал в образовании сгустка, и, как следствие, удлинено АЧТВ и тромбиновое время.
Таблица 3. Влияние сгустка на результат коагулограммы.
В настоящее время использование современного оборудования для выполнения лабораторных исследований позволило снизить объемы проб крови. Так, оптимальными считаются:
- биохимические исследования — 4–5 мл крови (при использовании гепаринизированной плазмы — 3–4 мл);
- гематологические исследования (ОАК, СОЭ) — 2–3 мл крови с ЭДТА;
- коагулология — 3–4 мл цитратной крови;
- иммунологические исследования, включая белки, гормоны, онкомаркеры и т. д., — 1 мл цельной крови на 3–4 иммунологических анализа;
- газы крови: капиллярная кровь — 50 мкл, артериальная или венозная — 1 мл гепаринизированной крови.
Следует помнить о максимальных нормах взятия крови за один раз у детей до 14 лет, которые варьируются в зависимости от веса пациента. Установлены максимальные нормы взятия крови за время госпитализации у детей до 14 лет, которые также зависят от массы тела пациента. Это связано с тем, что неконтролируемое взятие крови является одной из причин развития железодефицита у детей.
В лаборатории также осуществляется входящий контроль образцов. существует ряд критериев для отказа в принятии биоматериала для исследования (стандарт ISO 15189 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности»):
- отсутствие маркировки на пробирке;
- расхождение между данными заявки и этикетки;
- неправильно заполненное направление (отсутствие сведений по перечню исследований);
- невозможно прочесть на заявке и/или этикетке данные пациента;
- несвоевременная доставка материала для плановых исследований в лабораторию;
- несоблюдение сроков и условий хранения материала до момента доставки в лабораторию (замораживание, перегрев, утрата части материла при опрокидывании и т. п.);
- взятый биоматериал находится в несоответствующей пробирке, т. е. материал взят не с тем антикоагулянтом, консервантом и т. п.;
- сгустки в пробирке с антикоагулянтом;
- гемолиз;
- недостаточное количество биоматериала;
- истекло время стабильности анализа в образце.
Юлия Ярец:
Однако лаборатория старается максимально уменьшить этот перечень, по возможности в интересах пациента выяснить дополнительную информацию и взять образец на исследование.
ОАК: палец или вена?
Юлия Ярец:
Отдельно стоит остановиться на вопросе, который более актуален для амбулаторной практики: откуда берем кровь для ОАК — из пальца или из вены? Согласно международным и российским рекомендациям, в приоритете венозная кровь, у детей до года или имеющих вес до 9–10 кг — капиллярная (пятка, палец).
В соответствии с приказом Минздрава от 10.11.2015 № 1123 «Об утверждении Инструкции о порядке организации преаналитического этапа лабораторных исследований» имеется ограниченный перечень показаний к взятию капиллярной крови: новорожденные, при ожогах большой поверхности тела, труднодоступности вен, выраженном ожирении, установленной склонности к венозному тромбозу.
Дополнительно стоит отметить, что в соответствии со стандартами CLSI у новорожденных и детей до 6 месяцев взятие крови из пальца запрещено. Кровь берется из пятки, причем из определенных точек специальным приспособлением, что связано с глубиной нахождения сосудов стопы (0,35–1,6 мм) и надкостницы (2,4 мм), которые можно повредить стандартным скарификатором. Прокол должен обеспечить достаточное количество материала (глубина не более 2 мм, ширина лезвия 1,5 мм).
Капиллярная кровь в приоритете у детей после года, если:
- имеются повреждения в месте взятия венозной крови;
- есть необходимость частого взятия небольших объемов крови (например, мониторинг уровня глюкозы);
- необходимость однократного взятия небольшого объема крови для одного исследования;
- страх пациента перед венепункцией, настойчивое желание родителей.
Ланцеты для взятия капиллярной крови, как и вакуумные пробирки, имеют цветовую маркировку, обозначающую тип ланцета (игла или лезвие, размер), глубину прокола, объем получаемой крови. Кроме того, имеются отдельные ланцеты для взятия крови из пятки.
Юлия Ярец:
Российские коллеги провели исследование и проанализировали соотношение проб капиллярной и венозной крови, полученных разными медучреждениями для выполнения ОАК. Авторы отметили снижение процента используемой капиллярной крови за 5-летний период наблюдения с 75 % до 42 % и увеличение частоты взятия венозной крови с 25 % до 60 %. По мнению экспертов, приоритет венозной крови для выполнения ОАК должен составлять не менее 85 % образцов.
Для выяснения возможных причин преобладания капиллярной крови над венозной при выполнении ОАК исследователи провели анкетирование среди специалистов. Результаты:
- исторически сложилось, что для ОАК использовалась капиллярная кровь;
- негативное отношение родителей к забору крови из вены;
- кадровый конфликт: кровь из вены берет медсестра, из пальца — фельдшер/лаборант;
- процедурные медсестры испытывают неуверенность при венепункции у детей до 7 лет;
- отсутствие/недостаток расходных материалов для взятия венозной крови.
Мнение лаборатории
В отношении взятия крови из пальца специалисты лаборатории отмечают:
- существует большая вероятность искажения результатов, связанных с процедурой взятия крови (попадание тканевой жидкости, агрегация тромбоцитов, образование микросгустков, гемолиз);
- этот вид биологического материала дает в 3–4 раза больше брака, чем кровь, полученная при венепункции;
- объем капиллярной пробы ограничен, что затрудняет перепроверку результата;
- при сомнительном результате исследования крови из пальца, подозрении на гематологическую патологию повторное исследование необходимо делать для венозной крови.
Эти же исследователи оценили процент забракованных проб и установили, что капиллярная кровь дает больше брака (более 0,44 %), чем венозная. Причем максимальный процент брака — от 0,5 % до 0,8 % — был выявлен при использовании стандартных скарификаторов.
Юлия Ярец:
Мы стремимся к соответствию стандарту ISO 15189 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности», и ряд лабораторий страны уже имеет аккредитацию по этому стандарту. Так, в стандарте установлены индикаторы качества, согласно которым <0,26 % — оптимальный процент брака, 0,26–0,35 % — приемлемый, 0,35–0,44 % — минимально допустимый, >0,44 % — неприемлемый.
Таким образом, использование стандартных скарификаторов, взятие капиллярной крови, неприемлемый процент брака более 0,44 % обосновывают необходимость ограничения указанных процессов в лабораторной практике.
В заключение Юлия Ярец обращает внимание на качество заполнения направления на лабораторное исследование.
Юлия Ярец:
Большинству клиницистов это кажется неважным, хотя специалистам лаборатории, выполняющим исследования, необходима и дата рождения, и пол пациента, и диагноз, и особенности лечения, и обозначение нужных показателей для анализа. Лаборатория, как правило, старается сделать бланк направления максимально информативным, перечисляя весь возможный спектр исследований, особенно для тестов биохимии, иммунохимии, системы гемостаза.
Однако иногда сталкиваемся с избыточными назначениями, когда отмечаются практически все тесты, указанные в направлении. Открытая и постоянная связь между персоналом лаборатории и клиницистами, медсестрами остается лучшей стратегией, позволяющей избежать некорректных действий и ошибок преаналитического этапа лабораторных исследований.