Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — самый распространенный вид лейкоза у детей. По данным детского канцер-субрегистра Республики Беларусь, частота ОЛЛ составляет 26,5 % от всех злокачественных заболеваний у детей и около 2 % рака среди взрослых. Прогресс последних десятилетий в лечении ОЛЛ у детей базируется на открытии ряда эффективных противоопухолевых препаратов, обладающих антилейкемической активностью, а также на разработке риск-адаптированных терапевтических протоколов, регламентирующих оптимальные дозовые и временные режимы их комбинированного использования.
В развитых странах мира стратегии лечения ОЛЛ у молодых взрослых приближены к терапевтическим подходам в детском возрасте. В Беларуси такая тактика применяется с 2010 года на базе РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии.
Статистика прошлых лет
Анастасия ЛелейВ настоящее время общая выживаемость (ОВ) детей в странах, применяющих современные протоколы полихимиотерапии для лечения ОЛЛ, составляет 80–90 %. Результаты терапии ОЛЛ у взрослых менее обнадеживающие. В 2000-х годах в развитых странах показатели ОВ среди пациентов старше 18 лет с ОЛЛ составляли около 35–45 % (в Республике Беларусь 20 %). По опубликованным данным Национального института рака (США), на основании проведенного ретроспективного исследования (1973–2004), 5-летняя ОВ в возрастных группах 15–19 лет и 20–29 лет составила 61,1 % и 44,8 % соответственно.
Особенности возрастной группы 18–29 лет
Неудовлетворительные результаты лечения у молодых взрослых с ОЛЛ связывают с большим количеством неблагоприятных факторов. Во-первых, имеются биологические особенности ОЛЛ у этой группы пациентов: более часто встречающиеся неблагоприятные генетические мутации (t 9;22 и t 4;11); более быстрое развитие резистентности к цитостатическим средствам. Во-вторых, важным фактором в значительной разнице выживаемости при ОЛЛ между детьми и молодыми взрослыми являются протоколы полихимиотерапии, по которым исторически лечат эти группы пациентов.
Молодые взрослые с ОЛЛ являются особым контингентом пациентов: высокая частота прогностически неблагоприятных факторов изначально определяет для них группу промежуточного или высокого риска.
Кроме того, протоколы лечения взрослых с ОЛЛ разработаны без дифференциации возраста и одинаковы как для молодых, так и для пожилых пациентов. Интенсивность терапии, предусмотренная в данных протоколах, недостаточна для лечения лиц молодого возраста (до 30 лет).
Инициатива РНПЦ ДОГИ и модификация протоколов
Учитывая успехи в лечении детей с острым лимфобластным лейкозом, в 2010 году РНПЦ ДОГИ выступил с инициативой применения «детских» схем для лечения молодых взрослых (возраст 18–29 лет). Согласно приказу Минздрава № 53 от 23.01.2010, все пациенты с ОЛЛ в возрасте от 18 до 29 лет получают лечение на базе РНПЦ ДОГИ. За 15 лет по педиатрическим протоколам пролечены 112 молодых взрослых с ОЛЛ. За это время протокол претерпел три модификации. С марта 2024 года все пациенты получают лечение по протоколу ОЛЛ МБ-2015 (версия 2024 г.), особенностью которого является применение иммунотерапии (лекарственного препарата из группы моноклональных антител — блинатумомаб) для некоторых категорий пациентов, что несомненно позволит улучшить результаты лечения острого лимфобластного лейкоза.
Клинический случай 1
Пациентка 1993 г. р., переведена в РНПЦ ДОГИ из 9-й ГКБ Минска с диагнозом «острый лимфобластный лейкоз» в возрасте 24 лет. За месяц до госпитализации стала беспокоить слабость, появились экхимозы на ногах. Амбулаторно в общем анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз. При поступлении в общем анализе крови гемоглобин 81 г/л; тромбоциты 45×109/л; лейкоциты 265×109/л; в лейкоцитарной формуле бласты 94 %. По данным миелограммы: бластная гиперплазия костного мозга (бласты 91 %), картина ОЛЛ L1 по классификации ФАБ. По данным иммунофенотипирования бластных клеток: про-В-ОЛЛ. Молекулярно-генетическое исследование выявило наличие у пациентки химерного онкогена MLL-AF4 (t 4;11), что ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом.
В тот же день начато лечение по протоколу ОЛЛ-МБ-2015 с постепенным наращиванием дозы стероидных гормонов. К 36-му дню лечения была достигнута морфологическая ремиссия, молекулярная — к 85-му дню. Учитывая наличие у пациентки неблагоприятной мутации, в первой линии терапии ей было облигатно показано выполнение трансплантации костного мозга. Ввиду отсутствия родственных доноров инициирован поиск неродственного донора в международном банке доноров, который, к сожалению, не выявил совпадений по HLA-генотипу с реципиенткой. Поэтому было решено продолжить лечение по протоколу ОЛЛ-МБ-2015 с постоянным контролем уровня транскрипта. При рецидиве заболевания рассматривалось проведение родственной гаплоидентичной трансплантации от отца.
В марте 2018 года пациентка успешно закончила основной курс полихимиотерапии, в августе 2019-го полностью завершила лечение. На протяжении пяти лет находится в полной продолжительной ремиссии, в том числе молекулярной.
Клинический случай 2
Пациент 1996 г. р., поступил в РНПЦ ДОГИ в возрасте 27 лет с жалобами на увеличение шейных, паховых и подмышечных лимфоузлов в течение двух месяцев. Обследован у терапевта. На базе военного госпиталя выполнена открытая биопсия шейного лимфоузла. С диагнозом «Т-клеточная лимфома» пациент направлен на консультацию в РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова, затем с диагнозом «Т-лимфобластный лейкоз» переведен в РНПЦ ДОГИ.
При поступлении состояние тяжелое, отмечалась гиперплазия всех групп лимфатических узлов. В общем анализе крови гемоглобин 139 г/л; тромбоциты 73×109/л; лейкоциты 99,72×109/л; в лейкоцитарной формуле бласты 58 %. По данным миелограммы: бластная гиперплазия костного мозга (бласты 94,5 %), картина ОЛЛ L2 по классификации ФАБ. По данным иммунофенотипирования: пре-Т-ОЛЛ с коэкспрессией CD79a. Молекулярно-генетическое исследование не выявило химерных онкогенов. Однако по данным цитогенетического исследования лейкемические клетки имеют сложный кариотип (низкая гипердиплоидия в сочетании с четырьмя структурными аберрациями). На КТ органов грудной клетки выявлена генерализованная лимфаденопатия медиастинальных лимфоузлов.
Начато лечение по протоколу ОЛЛ МБ-2015 (версия 2024 г.) для группы промежуточного риска. На 15-й день терапии пациент переведен в группу высокого риска в связи с большим количеством бластов (86,5 %) в костном мозге. Пациенту проведено 4 блока интенсивной полихимиотерапии, ремиссия была достигнута уже после первого блока (бласты в костном мозге составили 4 %, минимальная остаточная болезнь 0,06 %; также отмечена выраженная положительная динамика по размерам медиастинальных лимфоузлов по данным КТ ОГК). Однако учитывая высокую группу риска, пациенту в первой линии терапии было облигатно показано выполнение трансплантации костного мозга. Донором стал родной брат пациента. В сентябре 2024 года пациенту была проведена аллогенная родственная HLA-совместимая трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В настоящее время пациент находится в полной продолжительной ремиссии, наблюдается в консультативно-поликлиническом отделении РНПЦ ДОГИ.
Благодаря лечению молодых взрослых с ОЛЛ по педиатрическим протоколам результаты выживаемости этой возрастной группы за последние 15 лет значительно улучшились. До 2010 года общая 5-летняя выживаемость молодых взрослых с ОЛЛ составляла 22±7 %, сегодня в данной группе пациентов, пролеченных по педиатрическим протоколам на базе РНПЦ ДОГИ, 5-летняя выживаемость — 67,8 %, бессобытийная — 60,4 %. 112 юношей и девушек, пролеченных в центре, получили шанс на полноценную жизнь.