Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух наиболее часто встречаются среди заболеваний верхних дыхательных путей. Если бы на планете жили всего 100 человек, шестеро из них страдали бы острым риносинуситом, двое — хроническим, четверо — различными вариантами хронического ринита.
Основные этиопатогенетические факторы
Этиология
Приоритетным этиологическим фактором острого риносинусита являются вирусы — чаще это риновирусы, второе место занимают вирусы гриппа и парагриппа, реже респираторно-синцитиальные и аденовирусы. Интересно, что наиболее десквамирующим действием на мерцательный эпителий полости носа обладают вирусы гриппа и парагриппа, максимум изменений приходится на 7-е сутки заболевания, затем слизистая возвращается к своему нормальному состоянию.
Патогенез
Излюбленное место репликации вируса — область глоточной миндалины. Там происходит прикрепление вируса и начало его патологического воздействия на организм — нарушение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия и, соответственно, эвакуации содержимого околоносовых синусов. Отек в полости носа вызывает блок соустий околоносовых пазух с полостью носа, гипоксию синусов и утолщение их слизистой оболочки в 20–100 раз. Данные изменения могут быть зафиксированы рентгенологически — в 87 % наблюдений они охватывают верхнечелюстные пазухи, в 77 % — остиомеатальный комплекс, 39 % — лобные пазухи, 32 % — клиновидные. Указанные изменения можно объединить термином «риносинусит», который сейчас используют оториноларингологи всего мира. Проведенные исследования подтверждают, что в первые дни заболевания нет необходимости в рентгенологической диагностике околоносовых пазух.
Репликация вируса на слизистой оболочке полости носа и развитие отека приводят к снижению скорости мукоцилиарного транспорта, соответственно, время контакта бактерий со слизистой оболочкой увеличивается, что приводит к вторичному бактериальному инфицированию. При этом из полости носа появляется зеленое отделяемое, что не требует назначения антибактериальной терапии.
Диагностика
Основные документы, которыми в настоящее время руководствуются оториноларингологи мира в диагностике и лечении различных вариантов риносинусита — это Европейский меморандум по риносинуситу и назальным полипам (EPOS, 2012) и Международный меморандум по риносинуситу (ICAR, 2016). Они базируются на огромном числе наблюдений: около нескольких тысяч пациентов, выносящих вердикт по эффективности какого-либо метода диагностики и лечения, как положительный, так и отрицательный.
Клинические симптомы
Согласно данным документам острый риносинусит определяется как воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых представляет собой заложенность носа либо затрудненное носовое дыхание или выделения из носа (наружные либо постназальные); также может присутствовать (необязательно) боль либо давление в области лица, снижение или потеря обоняния, у пациентов детского возраста — кашель, особенно в ночное время (по причине постназального затека).
Превалирующие симптомы у пациентов детского возраста — длительные выделения из носа, затруднение носового дыхания и затяжной кашель — встречаются в 93,6 %, 87,2 % и 82,1 % случаев соответственно. Болевой синдром и лихорадка наблюдаются гораздо реже — в 29–33 % и 50–60 % случаев и не могут являться приоритетными в постановке диагноза «острый риносинусит».
Общая степень тяжести заболевания у детей и взрослых определяется по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): пациента просят показать на 10-балльной шкале, насколько его беспокоят симптомы риносинусита.
Согласно рекомендациям ICAR 2016 года острым риносинуситом является заболевание длительностью менее 4 недель, хроническим — более 12 недель. Длительность более 10 дней не является критерием бактериального риносинусита и показанием к антибактериальной терапии — место бактериального риносинусита не превышает 2,2 % среди всех острых риносинуситов.
Бактериальный риносинусит
Такой диагноз может быть выставлен при наличии двух и более симптомов: окрашенные выделения из полости носа (преимущественно односторонние), выраженная боль в области лица (больше с одной стороны), оценка более 7 баллов по ВАШ, наличие лихорадки (>38 °С), повышение СОЭ и СРБ. Самым патогномоничным, на наш взгляд, является наличие так называемых двух волн заболевания (ухудшение состояния после более легкой фазы заболевания).
Эксперты единогласны во мнении, что основным методом диагностики после тщательно собранных жалоб и анамнеза (с акцентом на аллергологический) является передняя риноскопия и/или эндоскопическая риноскопия.
Рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика как рутинный метод не рекомендуется, так как одно только утолщение слизистой оболочки не считается диагностически значимым. Рентгенологические методы, в том числе компьютерная томография, назначаются в случае планируемого хирургического лечения, при развитии осложнений, при очень тяжелом течении острых бактериальных риносинуситов, при иммунодефицитном состоянии пациента.
Микробиологическое исследование. Мазки из носоглотки и среднего носового хода являются результативно недостоверными и незначимыми ввиду невозможности соблюсти все правила забора материала. Микробиологическое исследование аспирата из пазухи является золотым стандартом диагностики острого бактериального риносинусита и назначается в случае отсутствия положительной динамики при терапии 14 дней и более, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.
Лечение в комплексе
Традиционная терапия острых риносинуситов должна воздействовать на все звенья патологического процесса и может включать по показаниям антибактериальные средства, деконгестанты, элиминационную терапию, муколитики и топические глюкокортикостероиды.
Антибактериальная терапия
Показанием для антибактериальной терапии является только бактериальная инфекция. Лекарственным средством стартовой терапии является амоксициллин. Отсутствие эффекта на терапию в течение трех суток либо предыдущий (в течение последних трех месяцев) прием данного вида лекарственных средств является показанием к назначению антибактериальных средств второй линии — защищенных пенициллинов либо пероральных цефалоспоринов. Показанием к назначению макролидов является только непереносимость антибактериальных лекарственных средств пенициллинового ряда. Дискутабельным является вопрос длительности антибактериальной терапии, в настоящее время многие исследователи склоняются к непродолжительным курсам при наличии клинического эффекта.
Ирригационная терапия
Ирригационная терапия (промывание полости носа солевыми растворами) единогласно рекомендуется всеми экспертами. Важно отметить, что все контролируемые исследования эффективности ирригационной терапии при остром риносинусите касались промывания полости носа большим объемом солевых растворов (200–250 мл на одну процедуру). Промывания малым объемом жидкости, аэрозолями разведенной морской воды при помощи баллончиков, содержащих 30–50 мл раствора, не имеют доказательной базы. Они, безусловно, оказывают увлажняющий эффект, улучшают функционирование мерцательного эпителия, но не обеспечивают промывания глубоких отделов полости носа, структур остиомеатального комплекса и самих околоносовых пазух.
Сосудосуживающие капли
Деконгестанты местного действия рекомендуются для улучшения качества жизни пациента путем облегчения его носового дыхания. Однако единогласным является мнение об отсутствии у данных лекарственных средств патогенетического эффекта — проникновения в сторону выводных соустий с околоносовыми пазухами, их применение допускается не более чем на 72 часа.
Роль интраназальных кортикостероидов
Применение интраназальных глюкокортикостероидов при остром риносинусите рекомендуется с 12-летнего возраста при затяжном (более 10 дней) течении вирусного риносинусита, при бактериальном — в сочетании с антибиотикотерапией либо (есть некоторые публикации) — в качестве монотерапии.
Назначение муколитиков
Из лекарственных средств с муколитическими свойствами значительная доказательная база имеется только у фитопрепаратов, обладающих выраженным муколитическим действием.
Антигистаминные лекарственные средства единогласно рекомендуются лишь при сопутствующем аллергическом рините.
Хирургическое лечение
Пункции околоносовых пазух должны быть строго обоснованными и выполняться только при наличии явного гнойного процесса в пазухе. Лечебная пункция верхнечелюстных пазух выполняется чаще всего. Показаниями являются: затяжное течение острого бактериального риносинусита средней степени тяжести, тяжелое течение острого бактериального риносинусита, риск развития внутричерепных и орбитальных осложнений.
Использование альтернативной стратегии ведения пациента единогласно рекомендуется при ухудшении клинической картины спустя 48–72 часа от начала стартовой эмпирической антимикробной терапии или при отсутствии клинического улучшения, несмотря на проведение стартовой эмпирической антимикробной терапии в течение 3–5 дней.
Немедленная госпитализация пациента осуществляется в случае наличия орбитальных или менингиальных симптомов.
Выводы. Таким образом, основными задачами лечения острого риносинусита являются: сокращение длительности заболевания и скорейшее восстановление качества жизни пациента, предупреждение развития орбитальных и внутричерепных осложнений, восстановление функций соустий околоносовых пазух, эрадикация возбудителя.
Единогласным считается, что антибиотики не входят в стартовую терапию острого риносинусита, они показаны только при среднетяжелом и тяжелом течении острого бактериального риносинусита. Рентгенологические методы не являются рутинными и обязательными для диагностики острого риносинусита, так как не позволяют провести дифференциальную диагностику острого вирусного и бактериального риносинусита.
Назначаемое лечение и тактика ведения пациента определяется длительностью и тяжестью течения заболевания, врач всегда имеет право изменить лечебную тактику вплоть до госпитализации и хирургического лечения.
Роль пленкообразующей микрофлоры
Микроорганизмы способны объединяться в биопленки — функционально координированный слой, который обеспечивает защиту находящихся в нем микроорганизмов от неблагоприятных факторов внешней среды, включая антибактериальную терапию. Биопленка представляет собой идеальную среду для обмена генетической информацией между бактериями, в ней осуществляется ускоренный горизонтальный перенос генов, в том числе и гена антибактериальной резистентности. Пленкообразующие бактерии обуславливают затяжное течение острого инфекционного процесса и его хронизацию.
До настоящего времени основной проблемой в отношении лор-патологии, вызванной пленкообразующими микроорганизмами, являлась сложность обнаружения биопленок, так как в обычном бактериальном посеве можно обнаружить только планктонные формы. Эта проблема стала разрешимой. Совместно с РНПЦ эпидемиологии и микробиологии нами проводится научное исследование по определению пленкообразующих возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе острых бактериальных риносинуситов.
У всех пациентов осуществляется взятие материала, выделенные из биоматериала изоляты культивируются и идентифицируются. В последующем производится определение способности бактерий к пленкообразованию по специальной формуле. После выполненного исследования проводится учет пациентов, у которых обнаружены микроорганизмы, способные к биопленкообразованию, определяется их вид и сочетания.
За период с сентября 2017 года по май 2019-го были получены 57 изолятов микроорганизмов от пациентов с острыми бактериальными риносинуситами. Исследование еще продолжается, однако полученные данные заставляют о многом задуматься.
Были определены минимальные ингибирующие концентрации (МИК) антибактериальных лекарственных средств — данный показатель определяет минимальные концентрации антибиотика в питательной среде, при которой отсутствуют признаки размножения выделенного микроорганизма, и характеризует степень чувствительности патогена к антибиотику. Интересным является тот факт, что для всех пленкообразующих микроорганизмов МИК получились экстремально высокими. Резистентность к амоксициллину, цефотаксиму, цефтриаксону, кларитромицину, меропенему, эртапенему и хлорамфениколу составила ≥512. Единственными антибактериальными средствами с МИК равной 64, то есть потенциально эффективными в отношении выделенных пленкообразующих изолятов, явились азитромицин и левофлоксацин.
Исследование продолжается, сейчас мы работаем над выделением клинических предикторов пленкообразующей микрофлоры, что, возможно, послужит основанием для выделения отдельного параграфа клинических рекомендаций по лечению острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных пленкообразующими микроорганизмами.