Заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского филиала НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России Ирина Панова в рамках 10-го съезда офтальмологов Республики Беларусь с международным участием рассказала о наиболее редких формах лимфомы органа зрения и привела клинические случаи.
Актуальность вопроса
Ирина Панова—Лимфома органа зрения, казалось бы, не такая распространенная патология, при которой чаще страдают женщины (в 2,7 раза), — отмечает Ирина Панова.
Если взять мировой опыт, то самая большая выборка — 263 пациента. Исследования, которые проводились у нас, называют 34/94/15 пациентов.
Заболеваемость выше в США, Канаде и Африке, реже патология встречается в Японии и Азии.
По словам специалиста, до 15 % всех экстранодальных лимфом приходится на придаточный аппарат глаза. При этом лидирует лимфома мягких тканей и орбиты — 40–50 %, лимфома конъюнктивы составляет 25 %, слезной железы — 20 %, века — 5 %. Исключительно редко встречается витреоретинальная лимфома.
— Мы проанализировали данные в нашем филиале за 2017–2023 годы, 57 пациентов. В большинстве случаев это была экстранодальная неходжкинская лимфома органа зрения — 36 случаев, преобладала MALT-лимфома (21 случай), превалировало орбитальное поражение, вместе с тем встречались редкие формы, на которых хотелось бы остановиться более подробно, — говорит Ирина Панова.
Особенности клинического течения
MALT-лимфомы:
- сочетанное поражение (орбиты и конъюнктивы);
- наличие пальпируемого образования в области век и орбиты;
- меньшая частота вовлечения мышц глаза;
- меньшая частота полиорганного поражения.
— MALT-лимфома наиболее часто встречается в органе зрения. Известно, что хламидийная инфекция является триггером для развития MALT-лимфом. Есть зарубежные данные о том, что консервативное лечение по поводу хламидийного конъюнктивита приводило к регрессу MALT-лимфом с поражением конъюнктивы, — отмечает Ирина Панова.
В диагностическом алгоритме, по словам специалиста, кроме клинической картины, анамнеза, большое место занимает МРТ орбиты.
— Хотелось бы обратить внимание на возможности диффузно-взвешенной визуализации DWI-ADC, при которой оценивается коэффициент видимой диффузии, для лимфомы он достаточно высокий и превышает таковые показатели при других орбитальных поражениях, — уточняет Ирина Панова. — Конечно же, это мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с введением контраста, которая позволяет определить форму, структуру, контуры и, что очень важно, накопление контрастного вещества. Залогом успеха в выявлении и лечении лимфомы органа зрения является междисциплинарное взаимодействие, которое начинается с офтальмоонколога, врача лучевой диагностики. Это патоморфолог, для которого важно определить не только морфологический субстрат, но и сделать иммуногистохимию с использованием различных маркеров, позволяющих детализировать гистогенез опухоли. Также это онколог-гематолог, который лечит этих пациентов. Сюда бы я еще добавила радиотерапевта.
Ирина Панова представляет клинические случаи и обращает внимание на некоторые недочеты в выявлении патологии. Прежде всего, это некорректная трактовка данных клинико-инструментальной диагностики.
Клинические случаи
Пациент С., 1971 года рождения. В течение 2-х лет имел расширение сосудов конъюнктивы и эписклеры в проекции наружной прямой мышцы. Лечился по поводу конъюнктивита. Обращался в различные клиники. В результате было выявлено эпибульбарное образование, экзофтальм. Пациенту была проведена трансконъюнктивальная орбитотомия с удалением новообразования орбиты.
В результате исследования был установлен диагноз неходжкинской MALT-лимфомы левой орбиты. Пациент прошел курс радикального конформного облучения области левой орбиты. С 2017 года наблюдается без рецидива.
Одна из сложностей — погрешности биопсии (отсутствие фрагментов опухоли в биоптате), поэтому на сегодняшний день мы предпочитаем забирать биопсию из разных мест и брать достаточно большие кусочки.
Специалист приводит пример пациентки, которой была выполнена биопсия слезной железы и диагноз не был установлен, т. к. в результате иммуногистохимического исследования (ИГХ) было показано, что это реактивная гиперплазия лимфоидной ткани. Через 2 года возникло обширное поражение и был установлен диагноз MALT-лимфомы.
Следующий момент — сложность трактовки результатов ИГХ. В 2021 году пациентке была выполнена биопсия опухоли орбиты. Заключение ИГХ: гистологическая картина и иммунофенотип изменений в мягких тканях орбиты характерны для хронического воспаления с выраженным лимфоцитарным компонентом, выраженным десмопластическим компонентом. Убедительных признаков лимфопролиферативного заболевания и IgG4-ассоциированного поражения в объеме исследованного материала не выявлено.
Пациентка получала противовоспалительное лечение, динамика ухудшилась. Результаты МРТ орбит с контрастом (2022 год): МР-картина выраженного утолщения нижней прямой мышцы до 1,6 см (ранее до 1,3 см) левого глазного яблока, левостороннего экзофтальма, нерезко выраженных отечных изменений жирового тела левой глазницы.
Заключение ИГХ-исследования в 2022 году: гистологическая картина и иммунофенотип опухоли орбиты характерны для экстранодальной лимфомы маргинальной зоны, ассоциированной со слизистой, — MALT-лимфома.
Лимфома слезного мешка
— Это крайне редкая локализация для лимфом, в нашей клинической практике мы наблюдали двух таких пациентов, — отмечает Ирина Панова.
Лимфома слезного мешка является в основном изолированным поражением (описано менее 70 первичных случаев и несколько серий случаев вторичного вовлечения).
Клиническая картина: эпифора, хронический дакриоцистит, образование в области внутреннего угла нижнего века, кровянистое отделяемое.
Анамнез: длительно существующая непроходимость слезоотводящих путей, возможна системная лимфома или лейкемия.
По словам специалиста, при процессах в слезном мешке диагностика начинается с МСКТ с введением контраста в слезную точку.
Клинический случай
Пациент М., 60 лет. Жалобы при поступлении на новообразование в нижне-внутреннем орбитальном пространстве левого глаза в течение 6 месяцев, небольшое слезотечение из левого глаза.
— У пациента наблюдалось лимфопролиферативное поражение с поражением носа в том числе, поэтому были выполнены эндоскопический ринологический осмотр, эндоназальная биопсия, — рассказывает Ирина Панова.
Эндоскопическая риноскопия: слизистая носа левой половины, включая зону нижней и средней носовых раковин и перегородки, изменена: определяются кратерообразные углубления слизистой с гиперплазией.
Гистологическое исследование: картина характерна для неходжкинской лимфомы, необходимо ИГХ-исследование для верификации лимфопролиферативного заболевания.
ИГХ-исследование: гистологическая картина характерна для лимфомы зоны мантии с поражением орбиты и слизистой оболочки латеральной стенки носовой полости.
Внутриглазные лимфомы
— Это достаточно сложная проблема, так как чаще всего нам приходится дифференцировать с воспалительной патологией. И необходимо обратить внимание, что внутриглазная лимфома чаще всего встречается в молодом возрасте. Это такие особенности, как билатеральное поражение, сочетание с поражением ЦНС, — отмечает Ирина Панова.
Клинический случай
Пациентка Н., 26 лет. В 2017 году ей был установлен диагноз Т-клеточной лимфомы. В 2025 году появился воспалительный процесс на левом глазу.
— Наши коллеги в Екатеринбурге оценили это как цитомегаловирусное поражение, в марте была выполнена задняя витрэктомия на левом глазу, в июле пройден курс таргетной терапии, однако процесс сохраняется. И, действительно, клиническая картина в какой-то степени напоминает цитомегаловирусное поражение. Когда мы провели дообследование, мы увидели повышенный уровень антител IgG к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна — Барр. Во внутриглазной жидкости атипичные клетки с фенотипом CD3+CD4+CD45+CD30+CD5-CD8- не были определены, — рассказывает Ирина Панова. — Это касалось левого глаза, но правый глаз исходно был лучше, поэтому мы не стали применять никакую инцизионную диагностику. Но когда выполнили флюоресцентную ангиографию, расценили поражение как мелкоочаговое лимфомное поражение на уровне хориокапилляриса, но все очаги были неактивны. Мы стали подробнее расспрашивать анамнез, и выяснилось, что в правом глазу тоже были симптомы, но после курса таргетной терапии стало лучше. Мы рекомендовали продолжить таргетную терапию. Но, к большому сожалению, пациентка не смогла продолжить лечение ввиду высокой стоимости препарата. За 3 месяца у нее наблюдается отрицательная динамика.
Маскарадный синдром
Клинический случай
Пациент К., 35 лет. Неходжкинская лимфома высокой степени злокачественности (диффузная В-крупноклеточная лимфома), II AS стадия с поражением забрюшинных лимфоузлов, селезенки. Пройдено 8 курсов химиотерапии, ремиссия.
Наблюдалось снижение зрения правого глаза. Иридоциклит, цитомегаловирусный увеит. Вирусы — цитомегаловирус, Эпштейна — Барр — положительные, высокие титры.
Специалистам предстояло выяснить: это лимфопролиферативное поражение или цитомегаловирусная инфекция?
— Мы провели пробное лечение и на этом фоне получили положительную динамику, расценили клиническую картину как панувеит вирусной этиологии, нейроретинит, — рассказывает Ирина Панова.
В заключение хочу отметить, что многоликая лимфома органа зрения требует онкологической настороженности, а также общеклинического обследования и тщательной верификации диагноза с применением методов ИГХ-исследования. Важно мультидисциплинарное взаимодействие.