Лагофтальм (греч. lagoos — заячий, ophthalmus — глаз) — офтальмологическая патология, при которой наблюдается неполное или топографически неправильное смыкание век. Постоянное зияние глазной щели сопровождается высыханием роговицы и конъюнктивы, развитием в них хронических воспалительных и дистрофических процессов. Патологические изменения, происходящие при лагофтальме, обусловлены нарушением нормальной анатомии и физиологии век.
Этиология
Лагофтальм — многофакторное заболевание (рис. 1). Основными причинами возникновения являются расстройство иннервации круговой мышцы глаза (поражение лицевого нерва) и наличие механических факторов, препятствующих смыканию век. Отдельно выделяют такое состояние, как физиологический лагофтальм.
По этиопатогенетическим признакам лагофтальм подразделяется:
- на паралитический;
- рубцовый;
- физиологический (зависит от анатомического разреза глазной щели).
Паралитический лагофтальм. Паралич или парез лицевого нерва — тяжелая патология, являющаяся следствием различных заболеваний и травм, в том числе оперативных вмешательств. Нарушение работы мимической мускулатуры приводит к резкой асимметрии лица, грубым функциональным и косметическим дефектам. По данным ВОЗ, поражения лицевого нерва занимают второе место среди патологии периферической нервной системы и первое место среди поражений черепных нервов. Ежегодно выявляется от 20 до 30 случаев лицевого паралича на 100 000 населения (рис. 2).
Рис. 1. Лагофтальм и выворот нижнего века: А — глаз открыт, Б — глаз закрыт.
Рис. 2. Пациент с паралитическим лагофтальмом (после удаления опухоли мостомозжечкового угла).
Причинами, вызывающими данное патологическое состояние, являются различные заболевания:
- идиопатический паралич лицевого нерва (паралич Белла) — 80 % всех случаев;
- ятрогенный паралич;
- хирургические вмешательства по поводу опухоли мостомозжечкового угла, заболевания околоушной слюнной железы и др.;
- пластические операции;
- нарушение кровообращения (инсульт), аневризмы артерий;
- травмы лица, среднего уха, перелом основания черепа;
- инфекционные и иммуноопосредованные реакции (инфекционный паротит, герпес, грипп, энцефалит и др.);
- нарушения метаболизма (диабет, беременность и др.).
Рубцовый (посттравматический) лагофтальм. Наличие рубцовой деформации век также часто приводит к развитию лагофтальма. Причинами могут быть механические повреждения, химические и термические ожоги, рубцующий пемфигоид (рубцевание конъюнктивы глазного яблока), хирургические вмешательства на веках (удаление халязиона, новообразований, косметическая блефаропластика и др.) (рис. 3). При рубцовом лагофтальме величина несмыкания глазной щели будет зависеть от размера дефекта тканей и выраженности нарушения экскурсии век.
Рис. 3. Рубцовый лагофтальм: А — травма нижнего века, Б — после удаления халязиона верхнего века.
Физиологический лагофтальм. Иногда лагофтальм может встречаться у людей без какой-либо патологии век и окружающих тканей, чаще это состояние наблюдается при монголоидной форме глазной щели. Неполное смыкание глазной щели при этом возникает во время сна (так называемый ночной лагофтальм).
Как правило, эту индивидуальную особенность замечают родственники, самого пациента может ничего не беспокоить. Иногда возможно чувство дискомфорта в глазах при пробуждении, ощущение инородного тела. В большинстве случаев никакого лечения не требуется, однако при наличии жалоб возможно применение защищающих роговицу гелей и мазей на ночь.
Кроме причины, приведшей к развитию лагофтальма, обычно указывают и его степень тяжести:
- при легкой степени глазная щель пораженной стороны расширена незначительно по сравнению со здоровой стороной (несмыкание век до 3 мм), край нижнего века заметно смещен вниз, складчатость кожи этого века выражена меньше, особенно на медиальной трети века. Произвольное закрывание глаз осуществляется почти полностью, во время сна глазная щель остается приоткрытой;
- при средней степени лагофтальма ширина глазной щели (несмыкание век до 5 мм), опущение нижнего века и уменьшение складчатости его кожи выражены значительнее. Глазная щель смыкается с трудом, с помощью не только пальпебральной, но и орбитальной части круговой мышцы глаза и не в полной мере. Во время сна глазная щель остается открытой;
- при тяжелой степени все изменения выражены максимально. Глаз остается постоянно открытым (несмыкание век более 5 мм), поверхность глазного яблока постоянно подвергается внешним раздражениям. Вследствие этого развиваются хронический конъюнктивит, нейротрофический кератит, которые при тяжелом течении приводят к развитию язвы роговицы и стойкого помутнения. Сопутствующее поражение тройничного нерва усугубляет состояние, так как ведет к нарушению слезопродукции.
Диагностика
При наружном осмотре пациента диагноз обычно не вызывает сомнения. Для установления причины заболевания необходим тщательный сбор анамнеза: наличие общих заболеваний, предшествующие операции, травмы, перенесенные инфекционные болезни. Правильный опрос поможет выбрать алгоритм лечения каждого конкретного пациента и, если необходимо, привлечь смежных специалистов (невролога, эндокринолога, оториноларинголога, нейрохирурга и др.).
При осмотре пациента врач должен оценить функцию мышц, отвечающих за смыкание век и поднимание верхнего века, определить тонус век. Для этого по просьбе доктора пациент смыкает веки сначала без напряжения, а затем с усилием.
Офтальмологическое обследование необходимо для фиксации нарушений зрительных функций, определения патологических изменений переднего отрезка глазного яблока и выбора дальнейшей лечебной тактики. Оно проводится офтальмологом и включает следующие исследования: визометрия, биомикроскопия, эхоскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глазного яблока и др.
Осложнения
При возникновении лагофтальма очень важно определить причину и вовремя назначить адекватную терапию. При неправильном и несвоевременном лечении могут возникнуть тяжелые осложнения. В какой момент появятся осложнения, определить сложно, так как их развитие зависит от многих факторов.
Чаще всего одним из первых негативных последствий являются хронические блефароконъюнктивиты. Если не решить проблему смыкания век, лечение конъюнктивита не будет эффективным.
В 30–40 % слyчаeв лагoфтальм осложняется ксерозом глазной поверхности. Нередко паралич лицевого нерва сопровождается поражением тройничного нерва, что приводит к развитию тяжелых осложнений со стороны переднего отрезка глазного яблока. Возникновение на стороне поражения лагофтальма и выворота нижнего века, нарушение мигательного и роговичного рефлексов, утрата чувствительности роговицы приводят к серьезным изменениям в роговице и конъюнктиве. На начальных стадиях отмечается кератопатия различной степени выраженности, клиническими проявлениями которой являются чувство сухости и инородного тела в глазу, покраснение глаза (особенно по утрам), «затуманивание» зрения в течение дня, светобоязнь, боль, слезотечение.
При отсутствии правильного и своевременного лечения вышеперечисленных дистрофических изменений возникает персистирующая эрозия или язва роговицы, которые приводят к стойкому помутнению, могут стать причиной потери глазного яблока.
Лечение
В лечении пациентов с лагофтальмом необходим комплексный подход, включающий медикаментозную терапию и хирургические методы коррекции.
Медикаментозная терапия. Для того чтобы избежать осложнений со стороны переднего отрезка глазного яблока, консервативное лечение назначается в самые ранние сроки после возникновения неполного смыкания глазной щели. Для предотвращения высыхания глазного яблока показано постоянное применение увлажняющих, питательных и дезинфицирующих капель, препаратов заменителей слезы. По показаниям назначаются противовоспалительные препараты и антибиотики (перфорация роговицы или ее угроза, наличие отделяемого в конъюнктивальной полости).
Медикаментозная терапия направлена на предупреждение развития дистрофических изменений со стороны роговицы и конъюнктивы, но не позволяет полностью предотвратить повреждение переднего отрезка глазного яблока. По результатам наблюдения консервативное лечение самостоятельно может применяться только при легких степенях лагофтальма (при минимальных изменениях со стороны роговицы), в остальных случаях выступает обязательным дополнением к хирургическому лечению.
В качестве паллиативного лечения используют введение в ткани верхнего века стерильного воздуха, препаратов гиалуроновой кислоты, ботулинического токсина для создания птоза. Наиболее простым способом временной коррекции положения век при лагофтальме является применение пластырных повязок.
Если восстановление функции век невозможно или длительность реабилитации угрожает здоровью глаза, необходимо хирургическое лечение.
Хирургическое лечение. Способы хирургической коррекции разнообразны, зависят от причины и степени лагофтальма. Для защиты роговицы и предотвращения ее поражений применяют различные виды блефаро- и тарзорафии. С целью увеличения подвижности верхнего века и восстановления мигательных движений широко применяют различные способы его утяжеления (хрящ, силиконовая губка, импланты из благородных металлов) или выполняют рецессию (ослабление действия леватора верхнего века), что позволяет вернуть веко в нормальное положение и достичь приемлемого смыкания глазной щели. При вывороте нижнего века для укорочения его атрофически измененных, растянутых тканей используются различные виды кантопластики, Z-пластика, различные модификации клиновидного иссечения, тарзопексии и др. Разработаны методы создания каркаса нижнего века с помощью ауто- и аллотрансплантатов широкой фасции бедра, твердой мозговой оболочки, хряща, для этой цели применяют также синтетические материалы. При рубцовом лагофтальме для восстановления формы век чаще всего используют пластику местными тканями (свободный лоскут, лоскут на сосудистой ножке).
Многообразие существующих способов коррекции лагофтальма говорит о необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту, выбору оптимального метода оперативного лечения в конкретном случае с целью максимального восстановления функции век и сохранения здоровья глазной поверхности.
Прогноз. Профилактика
Специфической профилактики развития лагофтальма не существует. Однако своевременное обращение к офтальмологу позволяет сделать прогноз более благоприятным. Хирургическая коррекция дает возможность восстановить правильное положение и функцию век и тем самым защитить поверхность глазного яблока от негативного воздействия внешней среды.
На начальном этапе важна профилактика развития осложнений со стороны роговицы с помощью оптимального подбора симптоматической консервативной терапии.