Кишечные проявления COVID-19: взгляд клинициста

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

В рамках вебинара о вариантах влияния COVID-19 на кишечник и тактике лечения таких пациентов рассказала кандидат мед. наук, доцент, врач-гастроэнтеролог высшей категории Ольга Жарская.

 

29.05.2020. минск. 1-я больница. ольга жарскаяфото виталия гиля Ольга Жарская, кандидат мед. наук, доцент, врач-гастроэнтеролог высшей категорииПути воздействия SARS-CoV-2

 

1. Прямое

Происходит распознавание поверхностного S-протеина SARS-CoV-2: воздействие на него специфических протеаз (фурина, трансмембранной сериновой протеазы и т. п.)

хозяина, взаимодействие активированного S-протеина SARS-CoV-2 со специфическими рецепторами (АСЕ2) клеток хозяина и, наконец, слияние вирусной мембраны с мембраной клетки хозяина. Предполагается, что кишечная ACE2 участвует в транспорте аминокислот и опосредованно (через координацию уровня триптофана, вовлеченного в работу важного сигнального пути mTOR) регулирует экспрессию антимикробных пептидов, а также стимулирует гомеостаз кишечного микробиома.

 

2. Иммунная реакция как часть воспалительного ответа на инфекцию COVID-19 и цитокинового шторма

 

Две мощные системы направлены на поддержание и укрепление иммунного состояния нашего организма — GALT, которая располагается в кишечнике, и BALT, ассоциированная с бронхоальвеолярной системой.

 

Антигенная дифференцировка Т-лимфоцитов на 70–80 % происходит именно в кишечнике. Этот мощный иммунный орган проявляет как неспецифическую защиту гастроинтестинальной слизистой оболочки (слюна, кислота, желчь, секреция воды и электролитов, продукция и состав слизи, эпителиальный барьер, моторика, бактериальная флора), так и специфическую (GALT-система). В частности, эпителий над пейеровыми бляшками и отдельными лимфоидными фолликулами специализирован на захвате и идентификации антигенов. Он также имеет центры для индукции адаптивного иммунного ответа.

 

2→3. Нарушение защитного барьера

 

Хочу обратить внимание на так называемые плотные контакты — белковые структуры и сигнальные молекулы, которые играют ключевую роль в регуляции парацеллюлярного транспорта и не дают патогенам проникать между клетками.

 

Среди регуляторов плотных контактов — цитокины, избыточная экспрессия которых ослабляет защитный барьер. При этом могут разрушаться абсорбтивные энтероциты, ухудшается проницаемость и процесс транспорта, что в свою очередь приводит к мальабсорбции, дисбалансу интестинальной секреции, а также активации энтеральной нервной системы.

 

4. Лекарственно-индуцированное поражение

 

В сезон простуд в нашей стране ежемесячно приобретается более 1 млн антибактериальных лекарственных средств. К сожалению, у каждого 4–10-го принимающего, например, амоксициллин/клавуланат может развиться антибиотик-ассоциированная диарея. Крайнее проявление поражения кишечника, вызванного антибактериальными препаратами, — псевдомембранозный колит.

 

5. Прогрессирование/манифестация уже имевшейся у пациента патологии кишечника

 

Дискуссия по этому поводу еще продолжается. По мнению ряда исследователей, наличие хронического заболевания приводит к тому, что организм будет хуже справляться с вирусной инфекцией, в том числе коронавирусной. В то же время другие специалисты заявляют, что пациенты, к примеру, с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), которые до заражения принимали биологическую терапию, способны лучше противостоять COVID-19.

 

6. Ишемическое повреждение кишечника

 

Происходит на фоне гипоксии, нарушения процессов коагуляции при прогрессирующем воспалении. Так, у пациентов при наличии тяжелой вирусной инфекции были выявлены сосудистые тромбы.

 

Что говорят исследователи?

 

Ряд научных работ, посвященных проблеме SARS-CoV-2, еще не завершен, но авторы уже делятся ценной информацией. Так, одно из исследований включало 412 пациентов с COVID-19. У каждого третьего из них при КТ были выявлены аномалии кишечной стенки. Шанс определить подобные изменения у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии повышался в 15,5 раза.

 

Кроме того, отмечались ухудшение кровотока, истончение стенки кишки, неокклюзионная мезентериальная ишемия. При КТ выявлялся газ в портальной вене у каждого пятого пациента из 20 находившихся в отделении интенсивной терапии.

 

У двух из четырех оперированных пациентов обнаружен инфаркт кишки. При патоморфологии у двух человек выявлены ишемическое поражение тонкой кишки и тромбоз в артериолах.

 

Наиболее частые сценарии SARS-CoV-2-ассоциированного поражения кишечника

 

Первый случай инфекции COVID-19 в США был выявлен у 35-летнего мужчины, который в течение двух дней страдал от тошноты, рвоты, затем добавились диарея и абдоминальный дискомфорт. РНК SARS-CoV-2 была выделена в стуле на 7-й день.

 

Еще один случай: у 71-летней американки появились кровавая диарея, рвота, боли в животе. Симптомы сохранялись в течение двух дней. Первоначально врачи подозревали кишечную инфекцию. COVID-19 выявили после того, как присоединились респираторные проявления. Анализ кала на вирус был положительным через 7 дней после предполагаемого начала заболевания.

 

Данные по частоте диареи при COVID-19 весьма разрозненные. В одной из обзорных статей китайских авторов отмечается, что в пределах КНР этот симптом встречается в 2,5–35,5 % случаев. В частности, из 1 999 пациентов с COVID-19 в провинции Ухань тошнота и рвота отмечались у 5 % человек, диарея — почти у 4 %. У 140 пациентов из той же провинции в рамках другого исследования гастроинтестинальные симптомы наблюдались примерно у 40 % пациентов, в частности диарея — почти у 13 %.

 

Согласно данным в разных медицинских информационных системах, частота диареи варьирует от 2 % до 50 %.

 

На сайте Всемирной гастроэнтерологической организации размещены основные признаки SARS-CoV-2-ассоциированной диареи. В среднем она возникает на 1–8-й день от момента заражения и длится до 14 дней. У каждого третьего диарея имеет водянистый характер (преобладает секреторная составляющая). При этом необходимо исключить ее лекарственно-ассоциированный характер либо коморбидную патологию. Диарея может предшествовать респираторным симптомам и продолжаться после их купирования.

 

Тактика при интестинальных симптомах

 

Специфическое лечение патологии кишечника при коронавирусной инфекции не разработано. В данном случае назначаются антибактериальные и противовирусные препараты, как и в целом при коронавирусной инфекции.

 

К примеру, у 81-летней японки с COVID-19 и водянистой диареей вирус был обнаружен в кале в течение 15 дней после разрешения инфекции. При этом кишечные симптомы исчезли только после антивирусной терапии.

 

Лечение антибиотик-ассоциированной диареи

 

Если диарея обусловлена исключительно COVID-19, она вряд ли будет слишком тяжелой. Однако присоединение антибиотик-ассоциированного компонента может привести к серьезным последствиям.

 

При острой диарее у взрослых необходимо выяснить, есть ли лихорадка и стул с кровью. Если нет, назначается симптоматическая терапия и далее определяется тактика в зависимости от ответа на лечение. В противном случае требуется обследование пациента, в том числе на наличие инфекции Clostridium difficile, а затем назначается специфическая терапия.

 

Следует обязательно обратиться к врачу, если у пациента повторяются водянистый стул, приступы рвоты, есть чувство сильной жажды, лихорадка, кровь в стуле.

 

Лечение острой кровянистой диареи включает в себя не только регидратационную терапию, но и пероральные противомикробные препараты.

 

Хроническая диарея может выступать и как компонент функционального заболевания кишечника (например, синдрома разраженного кишечника), и как проявление органических заболеваний кишечника либо иных органов и систем, поэтому необходимо обследовать пациента, чтобы уточнить нозологический диагноз.

 

Коррекция мальнутриции

 

Прежде всего необходимо оценить статус питания пациента и вероятность нутритивного риска, потому что заболевание будет его усиливать. Пациенты, которым нужна нутритивная поддержка, должны ее получать, это улучшит прогноз выздоровления и позволит избежать тяжелых осложнений.

 

Назначение пробиотиков

 

Национальная комиссия здравоохранения КНР рекомендует использовать пробиотики для пациентов с тяжелым течением COVID-19.

 

Уникальные качества некоторых штаммов могут отвечать за определенные иммунологические, антимикробные эффекты. Часть механизмов пробиотической активности, вероятно, является общей для ряда штаммов, видов и типов. Ряд пробиотических эффектов может оказываться многими штаммами, которые хорошо изучены, например Lactobacillus и Bifidobacterium. В частности, довольно подробно изучено положительное влияние на организм человека Bifidobacterium lactis BB12 и Lactobacillus acidophilus LA5.

 

С 2003 по 2013 год стали появляться публикации о том, что ряд пробиотиков способны к горизонтальной передаче патогенной микрофлоре генов резистентности к антибиотикам. Установлено, что Bifidobacterium lactis BB12 и Lactobacillus acidophilus LA5 не обладают этими свойствами.

 

Современные требования к пробиотикам заключаются в следующем: они должны быть фено- и генотипически классифицированы и не обладать патогенностью, быть способными к адгезии к кишечному эпителию и колонизации слизистой кишечника, сохраняться живыми, быть безопасными и кислотоустойчивыми. Установлено, что все живые пробиотические микроорганизмы чувствительны к кислому содержимому желудка, поэтому без должной защиты, устойчивой к соляной кислоте, они погибнут, не добравшись до тонкой кишки.

 

В двух рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что у пациентов в критическом состоянии, которые находились на ИВЛ и получали пробиотики, реже развивалась пневмония на фоне гиповентиляции по сравнению с группой плацебо.

 

К настоящему времени выяснено, что ряд пробиотических штаммов способствовал повышению уровня интерферонов, увеличению числа и активности Т-лимфоцитов при патологии органов дыхания.

 

В публикации 2020 года показана роль пробиотиков у пациентов с коронавирусной инфекцией в снижении риска контаминации Candida albicans при приеме азитромицина (J. Block et al.).

 

Говоря о перспективах применения пробиотиков, следует упомянуть, что изучается роль липополисахарида мембраны Bifidobacterium infantis BB12 в создании вакцины против COVID-19. Пробиотические штаммы оказались способными улучшать целостность плотных контактов за счет продукции бутирата, что теоретически может снижать инвазию вирусом клеток хозяина.

 

Постинфекционный синдром раздраженного кишечника

 

Частота постинфекционного синдрома раздраженного кишечника (пСРК), по разным данным, варьирует от 7 % до 31 %. В среднем каждый 3–4-й пациент, перенесший вирусную, бактериальную либо протозойную инфекцию, сталкивается с этим заболеванием.

 

R. Spiller с соавторами в 2012 году опубликовали результаты своего наблюдения и выделили несколько факторов, которые повышали риск развития пСРК. Среди них гипохондрия (в 2 раза), неблагоприятная жизненная ситуация за 3 месяца до встречи с инфекцией (в 2 раза), депрессия (более чем в 3 раза), курение (в 5 раз). Контрфактором являлся возраст: лица старше 60 лет были менее подвержены данному заболеванию.

 

Диагноз пСРК ставится на основании тех же критериев, что и СРК. Функциональное нарушение имеет место тогда, когда мы знаем, что у пациента нет органической патологии, которая может приводить к возникновению характерных симптомов.

 

При СРК описано увеличение межклеточной проницаемости, которое в дальнейшем приводит к микровоспалению в слизистой оболочке. В ответ на выделение противовоспалительных цитокинов запускается каскад других патологических реакций, приводящих к нарушению кишечной иннервации и формированию гиперчувствительности.

 

В исследование, результаты которого опубликованы в 2019 году, были включены 10 здоровых лиц и 10 — с диарейным вариантом СРК. Всем им выполнялась конфокальная лазерная эндомикроскопия ректосигмоидного отдела с биопсией. В обеих группах макроскопические изменения не выявлены. Тем не менее у пациентов с СРК при микроскопии обнаружено расширение апикальных межклеточных пространств, разрушение микроворсинок, некроз отдельных эпителиоцитов.

 

Ведущим симптомом СРК, в том числе постинфекционного, является боль, ассоциированная с нарушением стула. Поэтому назначаются нейро- и миотропные спазмолитики, которые в целом, как показал метаанализ, способны улучшить общее самочувствие, уменьшить боль, вздутие у пациентов с СРК.

 

В 2017 году в свет вышел документ Всемирной гастроэнтерологической организации «Пробиотики и пребиотики», согласно которому применение пробиотиков у пациентов с СРК способно уменьшать абдоминальный метеоризм и вздутие, поэтому данную стратегию можно назвать многообещающей в плане лечения СРК, в первую очередь диарейного варианта.

 


Добавить комментарий


При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».