Согласно данным исследования STEPS 2020 года, распространенность депрессивной симптоматики в Беларуси составляет около 12,4 %. В Минске каждый четвертый респондент (25,9 %) признался, что его беспокоит наличие подобных симптомов. При этом оказалось, что лишь 1,1 % из данной группы населения обращались за помощью к специалистам. И это «лучший» показатель среди всех регионов страны.
Обсудить проблему за круглым столом в редакции газеты «Медицинский вестник» мы пригласили заведующую кафедрой общей врачебной практики с курсом гериатрии БелМАПО, кандидата мед. наук, доцента Ирину Патеюк, заведующего кафедрой кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктора мед. наук, профессора Андрея Пристрома, главного врача Минского областного клинического центра «Психиатрия — наркология», кандидата мед. наук, доцента Алексея Александрова, заведующего кафедрой психиатрии и медицинской психологии БГМУ, доктора мед. наук, профессора Олега Скугаревского.
Конверсия психологического в физиологическое
Олег Скугаревский:
Способность эффективно справляться со стрессом, не «включая» у себя механизм соматизации, является ключевым моментом в современном понимании психосоматических расстройств. Люди, пережившие тяжелый стресс, имеют зачастую повышенную склонность к формированию подобных расстройств, причиной которых являются нестабильный эмоциональный фон и тревога.
Жалобы соматического характера, не имеющие на этом фоне достаточного уровня биологической обоснованности, часто выступают поводом для постановки диагнозов ВСД и НЦД (вегето-сосудистая и нейроциркуляторная дистония).
В принятой в 2013 году Американской психиатрической ассоциацией систематике (DSM-5) концепция соматоформных расстройств была пересмотрена. Термины «соматизированное расстройство», «недифференцированное соматоформное расстройство», «ипохондрическое расстройство» были заменены на «расстройство, проявляющееся соматическими симптомами».
Определяющим признаком является наличие у пациента одного или нескольких соматических симптомов (хотя бы один из них должен наблюдаться не менее 6 месяцев) в сочетании с убежденностью в тяжести патологии и избыточной тревогой, связанной с состоянием здоровья, которые не коррелируют с тяжестью соматических проявлений, но выражаются в изменении поведения и социальной дезадаптации.
Психический компонент в возникновении и поддержании расстройств психосоматического характера часто недооценивается врачами-интернистами, и, как следствие, такие пациенты не всегда своевременно диагностируются и получают адекватную помощь.
Особенности психосоматических расстройств
Ирина Патеюк:
Тема психосоматической коморбидности является актуальной для врача общей практики (ВОП). Возможны различные варианты сочетания соматических и психических (поведенческих) расстройств, например, когда соматическая патология провоцирует возникновение депрессивных или тревожных расстройств, или обратная ситуация — психические (поведенческие) расстройства предшествуют соматической патологии.
В клинической практике встречаются соматизированные (маскированные) депрессии, когда нет выраженной клинической картины депрессии, пациент обращается с соматическими жалобами, которые носят множественный, изменчивый характер, сопровождаются вегетативной симптоматикой; характерна циркадность клинических проявлений (как правило, с улучшением самочувствия вечером) и сезонность симптоматики.
Наиболее часто в общемедицинской практике отмечаются депрессии с расстройствами сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. При маскированной депрессии, несмотря на отсутствие объективных признаков соматического заболевания, пациент настойчиво обращается за медицинской помощью. Улучшение клинического состояния возможно при лечении депрессии, на фоне приема антидепрессантов.
С какими жалобами чаще всего приходит к ВОП пациент с депрессивным расстройством? Это болевые синдромы (обычно головная боль или боль в грудной клетке), нарушения сна (более характерны ранние утренние пробуждения), потеря аппетита и снижение веса (особое внимание этому проявлению необходимо уделить у пациентов пожилого возраста).
Могут быть неспецифические жалобы, когда пациента беспокоит ощущение физической слабости, разбитости. И в условиях Long-COVID и постковидного синдрома необходимо дифференцировать астенические проявления и депрессивные расстройства.
О. С.: Отмечу, что в клиническую картину психосоматического пациента нередко вплетаются его индивидуальные особенности: склонность к катастрофизации телесных ощущений, стеничность в требовании к системе здравоохранения «найти истинную поломку». Значимые механизмы, объясняющие возникновение психосоматических расстройств, — алекситимия (неспособность описать словами чувственный дискомфорт), дистресс и соматизация эмоциональных переживаний. Исключительно важна позиция врача-специалиста, ориентированного, с одной стороны, на полное принятие такого пациента (несмотря на приносимый жалобами дискомфорт), а с другой — на терпеливое сопровождение по пути формирования адекватного отношения к своим переживаниям.
Куда обращаться пациенту
И. П.: Согласно Закону РБ «Об оказании психиатрической помощи» с изменениями, внесенными в 2019 году, если при оказании первичной медицинской помощи у пациента выявлены признаки психического расстройства, которые не представляют опасности для жизни и здоровья, медицинская помощь может быть оказана специалистом, имеющим квалификацию «врач общей практики». Заключение ВОП о состоянии психического здоровья носит предварительный характер и не ограничивает прав и свобод пациента. Установление заключительного диагноза психического расстройства (заболевания) является правом врача-специалиста.
Алексей Александров:
Добавлю, что врачи других специализаций, например, неврологи и гериатры, тоже часто принимают участие в консультации пациентов.
Подходы к терапии
Олег Скугаревский:
Подходы к лечению этой группы состояний должны основываться в том числе на разграничении зон ответственности врачей соматической медицины и специалистов, занятых в сфере охраны психического здоровья (врачей-психотерапевтов и врачей-психиатров), работающих в составе мультидисциплинарной бригады, а также на комплексной реализации психотерапевтической и психофармакологической помощи пациентам с привлечением ближайшего окружения к реадаптации пациента.
Зачастую пациенты реально испытывают мучительные телесные переживания, часто меняющиеся по интенсивности, характеру, локализации в организме. Однако ошибочная тактика врачей-специалистов «идти на поводу» у пациентов с психосоматическими расстройствами, назначая по первому требованию очередной метод обследования, может быть вредна, так как подкрепляет убежденность человека в исключительности его страдания и потенциальной неизлечимости.
Нюансы диагностики
Ирина Патеюк: Объем медицинской помощи пациентам определен утвержденным в марте 2020 года клиническим протоколом «Диагностика и лечение пациентов с психическими и поведенческими расстройствами врачами общей практики», отдельный раздел которого посвящен депрессии.
Для постановки диагноза необходимо обнаружить наличие у пациента хотя бы двух из числа основных симптомов (сниженное, подавленное настроение; утрата прежних интересов и способности получать удовольствие; снижение активности, энергичности, способности к деятельности) плюс еще хотя бы два из числа дополнительных симптомов. ВОП следует установить тяжесть (глубину) эпизода, так как это определяет условия оказания медицинской помощи: депрессивные эпизоды легкой степени лечатся амбулаторно; эпизоды умеренной степени в зависимости от ситуации могут лечиться как в амбулаторных условиях, так и в психиатрическом стационаре.
Тяжелые депрессивные эпизоды требуют госпитализации. При депрессивных эпизодах умеренной и значительной тяжести прием антидепрессантов является обязательным и должен быть начат как можно раньше.
Алексей Александров: Если врач при встрече с пациентом через месяц не увидел эффекта, необходимо перенаправление к психиатру. Чтобы поставить диагноз депрессии, нужно выявить снижение настроения и другие симптомы в течение как минимум двух недель, а в среднем эпизод депрессии длится 3–6 месяцев. Если в течение полугода мы прекратим терапию антидепрессантами, возможен рецидив.
Фармакотерапия патологии
О. С.: Фармакотерапия психосоматических расстройств ориентирована на облегчение и исчезновение соматических проявлений. Вместе с тем надежда только на фармакотерапию психосоматических расстройств имеет ограниченную эффективность, так как в процессе такого лечения пациент не приобретает навыка контролировать собственные симптомы. Именно этот посыл представляет ядро современного психологического понимания развития психосоматических расстройств.
Пациенты с психосоматическими расстройствами весьма болезненно относятся к стигматизирующему характеру расстройства, максимально долго стараются сохранить свой профессиональный статус, крайне чувствительны к побочным явлениям проводимой терапии. Поэтому выбор фармакологических препаратов для них становится весьма сложной задачей.
В этой ситуации следует принять во внимание доступный для амбулаторной практики мультимодальный антидепрессант вортиоксетин, который оказывает модулирующий эффект на нейротрансмиттерные системы головного мозга не столько за счет ингибирования обратного захвата нейромедиаторов (например, серотонина), сколько за счет опосредования эффекта через иные механизмы (например, ГАМК и глутаматергические).
Такая терапия эффективно влияет на настроение с сохранением когнитивных функций, восстанавливает сон (без дневной сонливости), контролирует тревогу. Важным является и такой эффект вортиоксетина, как метаболическая нейтральность (не приводит к повышению массы тела) и низкая способность вызывать сексуальную дисфункцию (что при приеме других антидепрессантов зачастую заставляет пациентов прекращать лечение).
ССЗ и лечение психосоматики
И. П.: Если говорить о том, какие варианты психосоматических расстройств чаще встречаются в терапевтической практике, то они весьма разнообразны — это и сочетание с патологией пищеварительной и дыхательной систем, с онкологическими заболеваниями и болью, однако чаще всего мы видим такую коморбидность у пациентов кардиологического профиля, которые нуждаются в особом подходе к терапии.
Андрей Пристром:
Действительно, распространенность депрессивных и тревожных расстройств у кардиологических пациентов высокая. Так, они могут встречаться у 30–40 % пациентов с артериальной гипертензией или ишемической болезнью сердца. У пациентов с острым коронарным синдромом распространенность тревожно-депрессивной симптоматики достигает 60 %, при этом 20–25 % имеют выраженное депрессивное расстройство (так называемую большую депрессию).
Клинические исследования показали, что наличие депрессии, особенно повторяющихся эпизодов, повышает риск развития нарушений ритма (например, фибрилляции предсердий). И субъективно — на кардиологическом приеме я вижу, что в последнее время стало больше обращений пациентов с депрессивной симптоматикой.
Боль в грудной клетке — одна из самых частых причин обращений к кардиологу — в то же время является частой жалобой у пациентов с депрессивным расстройством. И такие пациенты уверены в том, что у них проблемы именно с сердцем.
В 2021 году Европейским обществом кардиологов были обновлены рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, можно отметить, что проблемам, связанным с психическим здоровьем, уделяется все больше внимания. Наряду с такими традиционными факторами сердечно-сосудистого риска, как курение, ожирение, высокий уровень артериального давления и холестерина, нужно учитывать дополнительные факторы, которые существенно повышают кардиоваскулярный риск.
В частности, социальную депривацию и психологический стресс, а также наличие психиатрических заболеваний. Депрессия усугубляет и осложняет течение сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) и снижает качество жизни. При депрессии у пациента изменяется субъективное восприятие проявлений болезни и собственная трактовка информации о состоянии своего здоровья, затрудняется коммуникация между врачом-кардиологом и пациентом.
Кроме того, при депрессии снижается уровень участия пациента в лечебном процессе и реабилитационных программах. Ключевой проблемой достижения высокой эффективности лечения ССЗ является приверженность терапии — соответствие медицинским рекомендациям, включая надлежащий прием лекарственных средств. Депрессивные расстройства зачастую сопровождаются неблагоприятными поведенческими паттернами — гиподинамией, аддиктивным поведением, частичным нарушением или полным отказом от приема фармпрепаратов.
Депрессия и тревога влияют на соматическую патологию, но есть и обратное влияние: согласно статистике, наличие сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза повышает риск развития психиатрических нарушений.
Наличие психосоматической коморбидности требует вмешательства, и, возвращаясь к современным клиническим рекомендациям, в том числе по кардиоваскулярной профилактике, мы видим, что депрессию у кардиологического пациента необходимо лечить. При определенной клинической ситуации — назначить антидепрессант (например, пациентам с ишемической болезнью сердца с тяжелой степенью депрессии рекомендуется прием антидепрессантов), и у врачей терапевтического профиля есть такая возможность.
Важным моментом является то, что, с одной стороны, пациент, имеющий кардиологический диагноз и тревожные и депрессивные расстройства, нуждается в назначении антидепрессанта, с другой — нужно оценивать риски. Оценочные исследования, которые проводились, показали, что выживаемость кардиологических пациентов, принимающих антидепрессанты, несколько ниже.
Существует проблема безопасности терапии, что связано в том числе с особенностями механизма действия антидепрессантов, их влиянием на риск развития фатальных аритмий. Необходимо перед назначением лекарственных средств этого класса выполнить ЭКГ и оценить интервал QT, что, кстати, регламентировано клиническим протоколом Минздрава Беларуси. И если интервал QT удлинен, возникают определенные ограничения по выбору и приему антидепрессантов.
У пациента кардиологического профиля предпочтителен тот антидепрессант, риск влияния которого на интервал QT минимален, и инструкция по применению любого антидепрессанта содержит такую информацию. Так, в инструкции по применению вортиоксетина указано, что у пациентов с депрессивным расстройством в исследованиях препарат не продемонстрировал клинически значимого влияния на параметры ЭКГ, включая интервал QT. У здоровых участников исследования удлинения интервала QT не наблюдалось при приеме вортиоксетина в дозах, превышающих в 2–4 раза средние терапевтические.
И. П.: В лечении депрессии, в том числе у пациента кардиологического профиля, можно выделить несколько моментов. Первый — это психосоциальные вмешательства, которые подразумевают психообразование (и это ключевая точка — необходимо донести информацию до пациента и членов его семьи о том, что депрессия — распространенное заболевание, которое может поразить любого человека, а не следствие слабовольности, а также то, что это обратимое расстройство, хорошо поддающееся лечению), уменьшение стресса и укрепление социальной поддержки, стимулирование функционирования в повседневной деятельности и общественной жизни.
Второй — это психотерапия. И третий — антидепрессанты, выбор которых должен осуществляться с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, совместимости с другими лекарственными средствами.
Для антидепрессантов последних поколений характерны низкая вероятность нежелательных взаимодействий, безопасность, простота использования и возможность назначения фиксированной дозы или минимальная потребность в ее титрации.
Вортиоксетин не ингибирует и не индуцирует изоферменты системы цитохрома Р450, поэтому обладает минимальным риском межлекарственных взаимодействий, что особенно актуально для пациентов с ССЗ, которые зачастую принимают 3–4 лекарственных средства. В их числе антикоагулянты и противотромботические препараты, на фармакокинетику и фармакодинамику которых вортиоксетин не оказывает значимого влияния.
А. А.: Рецепторы, на которые влияют антидепрессанты, находятся не только в центральной нервной системе, но и расположены по всему организму. Так, активируя тромбоцитарные серотониновые рецепторы, мы можем косвенно влиять на прогнозы сердечно-сосудистых заболеваний, например, снижать риски кардиоосложнений после инсульта. И это показывают исследования: профилактическое назначение антидепрессантов снижает риск не только развития депрессии после инсульта, но и вероятность повторной сосудистой катастрофы и ее осложнений, в том числе смерти.
Безусловно, все связанное с сердцем вызывает большую обеспокоенность у людей. Во многом это обусловлено теми внезапными катастрофами (гипертонический криз, приступ ишемии, инфаркт, инсульт), которые могут произойти, при этом человек не может их контролировать и, соответственно, испытывает страх. На втором месте по частоте среди психосоматических нарушений я бы назвал жалобы, связанные с функциональным нарушением работы желудочно-кишечного тракта (отрыжки, дискинезии, аэрофагия).
Но самая частая психосоматическая патология ЖКТ — синдром раздраженного кишечника. Кстати, одно из исследований показало, что у пациента, у которого на фоне синдрома раздраженного кишечника развилось депрессивное расстройство, прием вортиоксетина привел к существенному уменьшению частоты проявлений и депрессии, и нарушений кишечника.
Когнитивные нарушения и антидепрессанты
И. П.: Большую долю всех пациентов ВОП составляют лица пожилого возраста, у которых депрессия имеет определенные клинические особенности. Наряду с жалобами на плохое самочувствие, раздражительность, нарушения сна выявляется когнитивная дисфункция, которая сохраняется и во время ремиссии.
Когнитивные нарушения при депрессивном расстройстве имеют собственную траекторию развития и оказывают неблагоприятный эффект на общий прогноз и возможность функционального выздоровления. Учитывая, что при выборе антидепрессанта целесообразно учитывать дополнительные ведущие симптомы, когнитивная дисфункция может быть тем признаком, который определит приоритет назначения вортиоксетина, в клинических наблюдениях продемонстрировавшего эффективность не только в отношении депрессивной симптоматики, но и когнитивных функций, включая внимание, скорость психомоторных реакций, память.
А. А.: Когнитивные нарушения ранее воспринимались как часть синдрома депрессии. Пациенты могут жаловаться на забывчивость, рассеянность внимания, трудности в выполнении повседневных дел. Это наблюдалось и у молодых людей. Некоторые группы антидепрессантов, тот же вортиоксетин, способны влиять именно на когнитивные нарушения. А значит решить проблему можно с помощью монотерапии, что значительно снижает лекарственное взаимодействие и нежелательные риски.
Стоит учитывать, что когнитивные нарушения, которые мы наблюдаем после сосудистых катастроф, очень специфические. Они нарастают, не колеблются в течение дня.
Особенностью депрессивных когнитивных расстройств является то, что когнитивные нарушения изменяются в зависимости от времени суток, что может быть дополнительным маркером при диагностике депрессивных расстройств.