Количество больных глаукомой в мире составляет 105 млн человек, из них 5,2 млн имеют слепоту на оба глаза, это 13,5 % всех случаев слепоты в мире. По литературным данным, от глаукомы каждую минуту слепнет один человек. Несвоевременные диагностика и лечение глаукомы ведут к увеличению случаев инвалидности по зрению, что значительно повышает нагрузку на систему здравоохранения и экономику страны.
Актуальность вопроса
Наталья КудринаГлаукома — это группа хронических заболеваний глаза с различной этиологией, сопровождается триадой признаков: развитием оптиконейропатии, характерными изменениями полей зрения, постоянным или периодическим повышением уровня внутриглазного давления (ВГД).
По определению Европейского глаукомного общества (EGS), глаукома — хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, для которой характерны морфологические изменения диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки в отсутствие другой глазной болезни или врожденной аномалии.
Основной целью лечения глаукомы является сохранение зрительной функции пациента на протяжении всей его жизни, что невозможно без своевременной диагностики, выявления заболевания на ранней стадии.
В дальнейшем после подтверждения диагноза требуется пристальное наблюдение у лечащего врача с контролем внутриглазного давления и состояния зрительного нерва.
Ежедневно на консультативный прием обращаются пациенты, которым требуется уточнение диагноза, которые уже наблюдаются с установленным диагнозом и необходимо оценить динамику заболевания, а также те, кому не удается добиться компенсации заболевания медикаментозно и необходимо проведение оперативного вмешательства.
Клинический пример № 1
Пациентка М., 1967 года рождения. Направлена для подтверждения диагноза «глаукома». Жалобы: на ухудшение зрения левого глаза в течение одного года, за медицинской помощью не обращалась.
ВГД при направлении (индикатор): 25/28, 27/30 мм рт. ст.
Объективные данные (из осмотра): Vis OD=0.3 c sph-2.0 cyl-1.0 ax90=0.9; Vis OS=0.09 c sph-2.5 cyl-1.0 ax75=0.6
Авторефрактометрия: OD sph-2.5 cyl-1.0 ax92; OS sph-2.75 cyl-1.0 ax75
Пневмотонометрия: OD/OS — 29/31 мм рт. ст.
Кератопахиметрия (центральная толщина роговицы): OD/OS — 572/577 мкм.
Тонометрия по Маклакову: OD/OS=26/29 мм рт. ст.
Гониоскопия: OD — УПК открыт, средне-широкий, слабо пигментирован; OS — УПК открыт, средне-широкий, незначительно выраженная экзогенная пигментация.
Статическая периметрия (Glaucoma test): OD PD 0.85 dB AD-6.85 dB; OS PD 5.88 dB AD-8.73 dB
Оптическая когерентная томография:
OD: объем экскавации и площадь нейроретинального ободка (НРО) в норме. Ганглионарный слой без особенностей.
OS: истончение слоя нервных волокон в верхнем, нижнем и темпоральном секторах. Увеличение площади экскавации. Истончение НРО. Ганглионарный слой истончен во всех сегментах, больше в нижнем, назальном и темпоральном.
На основании жалоб, данных объективного обследования, данных статической периметрии, оптической когерентной томографии выставлен диагноз: впервые выявленная первичная открытоугольная I В глаукома правого глаза. Впервые выявленная первичная открытоугольная II В глаукома левого глаза. Начальная осложненная катаракта, сложный миопический астигматизм обоих глаз.
С учетом уровня офтальмотонуса и степени повреждения зрительного нерва назначена медикаментозная терапия: препараты первой линии — аналог простагландина F2α, бета-адреноблокатор. Рекомендован контроль внутриглазного давления через 14 дней на фоне лечения для оценки эффективности медикаментозной терапии. Ожидаемый уровень снижения ВГД — 20–25 % от исходного.
Также пациентке проведена статическая компьютерная периметрия (второе исследование), чтобы исключить погрешность, второе исследование будет взято за точку отсчета при наблюдении и оценке динамики развития глаукомного процесса.
На втором визите проведены исследования:
Статическая периметрия (Glaucoma test): OD PD 0.79 dB AD-5.87 dB; OS PD 0.89 dB AD-7.98 dB
Пневмотонометрия: OD/OS — 22/24 мм рт. ст., что сопоставимо с ожидаемым уровнем снижения внутриглазного давления, но недостаточно для стабилизации глаукомного процесса.
Пациентке назначен дополнительно препарат из группы ингибиторов карбоангидразы с последующим контролем внутриглазного давления.
На начальном этапе лечения пациентам с глаукомой требуется пристальное внимание лечащего врача, контроль внутриглазного давления и состояния зрительного нерва; необходимо разъяснить важность назначенной медикаментозной терапии.
Врачу стоит убедиться в том, что пациент понял серьезность заболевания, соблюдает режим. Бывают случаи, когда не удается добиться компенсации внутриглазного давления, а при тщательном опросе пациента выясняется, что он не соблюдает кратность инстилляций либо вовсе самостоятельно отменил назначенное лечение.
Клинический пример № 2
Пациентка Ш., 1961 года рождения. Направлена для контрольного осмотра.
Жалобы на ухудшение зрения вдаль.
Из анамнеза: острый приступ закрытоугольной глаукомы в сентябре 2024 года. После перенесенной стрессовой ситуации отмечала острую боль в надбровной области, глазном яблоке с иррадиацией в височную область, слезотечение, светобоязнь, ухудшение общего самочувствия, тошноту. Пациентка вызвала бригаду СМП, была доставлена в стационар, госпитализирована в офтальмологическое отделение с диагнозом «острый приступ глаукомы», приступ купирован. В последующем проведена лазерная иридотомия. В данное время пациентка готовится к операции по замене хрусталика.
Справочно: острый приступ закрытоугольной глаукомы — это внезапное повышение внутриглазного давления до 45–60 мм рт. ст. при полном закрытии угла передней камеры. Характеризуется выраженной болью, слезотечением, гиперемией конъюнктивы, расширением зрачка, появлением радужных кругов при взгляде на источник света на стороне поражения. Из общих симптомов возможны замедление пульса, тошнота, рвота, повышение артериального давления. Острый приступ является неотложным состоянием и требует оказания экстренной медпомощи.
Клинический пример № 3
Пациент Я., 1962 года рождения. В 2021 году выставлен диагноз: первичная открытоугольная II В глаукома правого глаза, первичная открытоугольная I В глаукома левого глаза. Гиперметропия слабой степени обоих глаз.
Из анамнеза: за 3 месяца до обращения за медпомощью появились жалобы на ощущение тяжести, затуманивания в правом глазу. Семейный анамнез: отягощен — глаукома у брата.
Объективные данные на момент установления диагноза: Vis OD=0.9 с sph+0.5=1.0; Vis OS=0.8 с sph+0.75=1.0
ВГД по Маклакову: OD=29 мм рт. ст., OS=27 мм рт. ст.
Пахиметрия: OD=542 мкм, OS=546 мкм.
Статическая периметрия (Glaucoma test): OD: PD 5.19 dB AD-10.35 dB; OS: PD 1.28 dB AD-6.20 dB
Гониоскопия: OU — угол передней камеры открыт, среднеширокий, OD — КСТ умеренно пигментирована, OS — КСТ слабо пигментирована, гониодисгенеза, неоваскуляризации нет.
Оптическая когерентная томография: справа истончение НРО, увеличение площади экскавации, истончение СНВС в нижнем секторе. Слева показатели в норме.
Назначено лечение с последующим контролем ВГД, с учетом стадии глаукомы и последующей коррекцией в зависимости от динамики состояния зрительного нерва и статической периметрии.
Через месяц на фоне лечения пациент отмечает улучшение, нет ощущения затуманивая, тяжести в правом глазу. ВГД по Маклакову: OD=25 мм рт. ст., OS=22 мм рт. ст. Целевое давление не достигнуто, изменен гипотензивный режим. Проведена селективная лазерная трабекулопластика.
Через 3 месяца после установления диагноза:
ВГД по Маклакову: OD=21 мм рт. ст., OS=22 мм рт. ст.
Объективные данные через 32 месяца с момента установления диагноза (май 2024 года): Vis OD=0.7с sph+1.0=1.0; Vis OS=0.7с sph+1.0=1.0
ВГД по Маклакову: OD=16 мм рт. ст., OS=15 мм рт. ст.
Статическая периметрия (Glaucoma test): OD: PD 1.23 dB AD-11.56 dB; OS: PD 0.94 dB AD-7.30 dB
Оптическая когерентная томография — в динамике с ноября 2021-го: справа без существенной отрицательной динамики. Слева показатели в норме.
Пациент постоянно принимает назначенные препараты, периодически проходит курсы системной сосудистой и нейропротекторной терапии, что позволило добиться стабилизации глаукомного процесса. За период наблюдения с 2021 по 2024 год зрительные функции, данные объективного осмотра, компьютерной статической периметрии, толщина слоя нервных волокон сетчатки, по данным ОКТ, без существенной отрицательной динамики.
Таким образом, своевременное обращение за медицинской помощью и выявление глаукомы на ранней стадии, соблюдение рекомендаций врача, снижение ВГД до толерантного уровня позволяют стабилизировать глаукомный процесс и сохранить высокие зрительные функции.
Выводы
Как видим из приведенных случаев, глаукома имеет разнообразные клинические проявления, начиная от бессимптомного скрытого течения и заканчивая острой реакцией организма при приступе закрытоугольной глаукомы.
С данным заболеванием может столкнуться врач любой специальности — терапевт, невролог, фельдшер бригады скорой медицинской помощи.
Как врач-офтальмолог консультативного приема хочу обратить внимание на важность подробного заполнения направления на консультацию. Направление — это не просто «пропуск» на прием, в котором заполняются графы диспансеризации, что также важно, но и письмо лечащего доктора врачу-консультанту, в котором можно отразить проблемы, с которыми столкнулся врач на первичном приеме, какая помощь в диагностике, ведении пациента ему требуется. Формальное указание цели — консультация — не раскрывает сути проблемы. Часто пациент не владеет полной информацией о проводимой терапии и ее эффективности. В этом он полагается на врача.
Подробно составленное направление, в котором указан анамнез жизни пациента, анамнез заболевания, проведенное лечение, его эффективность, динамика заболевания, позволяет провести консультацию более точно, ответить на вопросы лечащего врача и добиться лучших результатов в лечении данного пациента.
При своевременном выявлении, назначении адекватной терапии даже при такой тяжелой патологии, как глаукома, возможно добиться стабилизации процесса и сохранения зрительных функций.