Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания тесно связаны между собой. Из-за высокой васкулотоксичности и дислипидемии, которая обусловлена как раком, так и методами его лечения, риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, страдающих онкологией, значительно повышается.
О профилактике сердечно-сосудистых катастроф при проведении противораковой терапии рассказывает заместитель директора по научной работе, заведующая кафедрой терапии и кардиологии Приволжского исследовательского медицинского университета (Россия), вице-президент Евразийской ассоциации терапевтов, доктор мед. наук, профессор Екатерина Тарловская.
Фактор риска
Благодаря данным исследований, которые изучают распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у выживших после рака, выявлено, что такие пациенты имеют очень высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии.
Например, риск развития хронической сердечной недостаточности у них выше на 52 %, риск инсульта — на 22 % (исследование ARIC). Особенно актуально это для пациентов, которые пережили рак молочной железы, легких, колоректальный и гематологический/лимфатический рак.
Еще одно популяционное когортное исследование 2022 года с включением 4,5 млн пациентов, изучавшее сердечно-сосудистый риск по времени с момента диагностики рака, демонстрирует, что онкологический диагноз связан с очень высоким риском таких сердечно-сосудистых событий, как сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт, ХСН, ТЭЛА и ОИМ. Риск смерти постепенно снижается, но остается существенно повышенным на протяжении 10 лет наблюдения этих пациентов.
Екатерина Тарловская:
Особенно критично это для молодых пациентов, которые болеют онкологическими заболеваниями в возрасте до 40 лет, и уже после излечения имеют наибольший риск поздней смертности, связанной с ССЗ. Рак является важным фактором риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Так, у женщин, переживших рак молочной железы, в 2,4 раза больше риск развития атеросклероза, чем у женщин, не страдавших этим видом рака.
Атеросклеротические ССЗ обычно являются отсроченным эффектом терапии: заболевание возникает примерно через 7 лет после завершения лечения рака молочной железы. Но тем не менее они очень значимы для прогноза жизни этих пациенток.
Липидный обмен
При онкологических заболеваниях происходит перепрограммирование липидного обмена у пациента. Это один из признаков прогрессирования онкологии. Ведь раковым клеткам требуется высокий уровень синтеза и поглощения липидов не только для поддержания их непрерывной репликации, инвазии, метастазирования и выживания, но также для участия в формировании биологических мембран и сигнальных молекул.
— У этой проблемы есть еще одна сторона: на липидный профиль влияют и препараты для химио-, таргетной терапии или иммунотерапии рака. Многие из них способны формировать атерогенный липидный профиль с высокой концентрацией холестерина ЛПВП, триглицеридами, апоВ (LP(a)). Очень уязвимой группой к этим нарушениям липидного обмена на фоне химиотерапии являются женщины с раком молочной железы, особенно в пременопаузе. Например, доксорубицин, основной препарат в Российской Федерации для лечения РМЖ, способствует снижению холестерина ЛПВП, паклитаксел повышает уровень апоВ. Такая комбинация будет иметь негативные последствия для риска ССЗ. Мы обязательно должны учитывать, какие препараты получал пациент в процессе лечения рака, для того, чтобы прогнозировать липидные изменения и снижать риск ССЗ, — объясняет эксперт. — Сосудистая токсичность, как симптоматическая, так и бессимптомная, указывается как один из аспектов токсичности химиотерапии в клинических рекомендациях по кардиоонкологии Европейского общества кардиологов (см. табл. 1).
Регуляция обмена холестерина
Гиполипидемическая терапия при онкологических заболеваниях включает в себя:
- коррекцию дислипидемии и профилактику атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний;
- профилактику онкологических заболеваний с помощью гиполипидемической терапии;
- профилактику токсичности фармакотерапии рака;
- повышение эффективности лечения онкологических заболеваний.
Белки, связывающие регуляторные элементы стерола (SREBР — sterol regulatory element-binding protein), — это одни из основных белков, контролирующих метаболизм липидов. Эти белки значительно активируются при раке и служат посредниками, обеспечивающими связь между перепрограммированием липидного обмена и злокачественными новообразованиями.
Основной мишенью статинов является фермент, участвующий в синтезе холестерина, и как раз этот же фермент является ключевой мишенью для ингибирования сигнального пути SREBP 2-го типа при терапии рака. Таким образом, статины становятся одним из компонентов лечения онкологических пациентов с высоким уровнем холестерина, а также снижают заболеваемость и рецидивы рака.
Существует очень большая база клинических исследований на пациентах с различными онкологическими заболеваниями, где оценивалась возможность влияния статинов на онкологические процессы. Активно изучены механизм действия этих препаратов при раке молочной железы, остеосаркоме, раке простаты, раке легкого, раке шейки матки (см. табл. 2).
Один из последних метаанализов, исследовавший использование статинов при гепатоцеллюлярной карциноме, который включал в себя 20 исследований (из них 3 рандомизированных) с участием более чем 2,6 млн пациентов, показал значительное снижение (на 42,7%) риска развития этого вида рака у пациентов, получающих статины по сравнению с теми, кто их не получал.
— Многие из исследований, направленных на сравнение эффекта от липофильных и гидрофильных статинов, демонстрируют большее влияние именно липофильных статинов на онкологические заболевания. Тем не менее буквально недавно, в мае этого года, был опубликован обновленный метаанализ, касающийся связи между типами статинов и заболеваемостью раком печени, который показал, что как гидрофильные, так и липофильные статины сопоставимо снижают заболеваемость раком печени: розувастатин — на 40 %, симвастатин — на 41 %, аторвастатин — на 45 %, ловастатин — на 49 % и т. д. Зависимость от типа статинов не была найдена и подтверждена, — уточняет Екатерина Иосифовна.
Однако не все препараты, фигурировавшие в этом исследовании, демонстрировали эффект. Так, флувастатин, церивастатин и правастатин не проявили своей эффективности.
— В этом же исследовании была найдена еще одна любопытная зависимость, демонстрирующая, что эти препараты были более эффективны в профилактике рака печени в странах Востока, чем Запада. Одной из возможных причин эксперты называют то, что общая заболеваемость раком печени в странах Востока выше, чем в западных странах, — дополняет эксперт.
Статины способны также усиливать эффект химиотерапевтических препаратов. Так, норвежское популяционное когортное исследование подтвердило гипотезу о потенциальном взаимодействии статинов и химиотерапевтических препаратов. Исследователи оценивали снижение риска смерти от РМЖ, связанного с применением статинов, среди реципиентов химиотерапии (ОР=0,79, 95% ДИ 0,63–0,98) и пациентов, не получающих химиотерапию (ОР =1,01, 95%, ДИ 0,82–1,24).
Профилактика токсичности онкотерапии
— Гиперлипидемия при онкологических заболеваниях способствует развитию воспаления у пациентов с раком. За счет противовоспалительного механизма действия статины способны снижать окислительный стресс и защищать сердце от токсичности химиотерапии. Доказано, что они профилактируют снижение фракции выброса в процессе химиотерапии, причем этот эффект достаточно велик, — рассказывает профессор. — В 2023 году было представлено рандомизированное клиническое исследование STOP-CA, которое показало, что у пациентов, дополнительно получавших аторвастатин в дозе 40 мг в процессе терапии антрациклинами, в меньшей степени снижалась фракция выброса левого желудочка. Таким образом, терапия статинами связана с уменьшением сердечной дисфункции от антрациклинов.
Клинические рекомендации по первичной профилактике кардиотоксичности химиотерапии Европейского общества кардиологов 2022 года предлагают назначать статины для первичной профилактики кардиотоксичности химиотерапии у взрослых, больных раком с высоким и очень высоким риском кардиотоксичности (класс рекомендаций II-a).
— Безусловно, гиполипидемическая терапия должна применяться не только для первичной, но и для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с онкологическими заболеваниями. Как показывают исследования, она способствует снижению заболеваемости и числа рецидивов некоторых онкологических заболеваний, усиливает терапевтический эффект химиотерапии, резюмирует эксперт.