Синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ) является потенциально опасным неврологическим синдромом, который при отсутствии лечения может осложниться массивным инфарктом головного мозга. В свою очередь точность терапии определяется ранней диагностикой данного состояния. Несмотря на то что в настоящее время описаны как единичные случаи СЗОЭ, так и группы наблюдений, многие врачи недостаточно осведомлены об этом синдроме.
Внимание на проблему обратила доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ФПКиП ГомГМУ, кандидат мед. наук Ирина Корбут в рамках республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» на базе ГомГМУ (доклад подготовлен в соавторстве с заведующей кафедрой, кандидатом мед. наук Татьяной Захаренковой и доцентом кафедры, кандидатом мед. наук Ольгой Будюхиной).
Особый случай
Ирина Корбут:
Согласно постановлению Минздрава, установлен перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности. Сюда входит такой класс, как G00-G99: болезни нервной системы — генерализованные формы, тяжелое прогрессирующее течение.
Нас интересует такое хроническое состояние мозга, как эпилепсия (G40). В популяции заболевание встречается менее чем у 1 %, однако из них 25–40 % — женщины детородного возраста.
Эпилепсией страдает 1 % беременных, у 13 % манифестация состояния происходит во время беременности, что оказывает крайне негативное влияние на здоровье женщины. Так, согласно мировым данным, в структуре материнской смертности 3,8 % составляют пациентки с эпилепсией.
Вторая сторона проблемы — риск возникновения пороков развития у ребенка: в популяции в целом — 2–4 %, у женщин с эпилепсией без лечения — 2–5 %. При этом использование противоэпилептических препаратов (ПЭП) повышает риск возникновения пороков развития до 6–8 % (монотерапия — 4–6 %, политерапия — 6–12,5 %).
Ирина Корбут:
Все ПЭП обладают потенциальным тератогенным эффектом и могут вызывать врожденные пороки развития — мальформации и микроаномалии, а также оказывать негативное влияние на когнитивные функции ребенка.
Так, широко используемая вальпроевая кислота в дозировке 600–1 000 мг оказывает потенциальный тератогенный эффект до 6,1 %. Минимальной тератогенной активностью обладает леветирацетам даже в дозировке 1 000 мг (2,1 %), однако исследования в данном направлении продолжаются.
Ирина Корбут называет основные пороки развития — сердечные (дефект межжелудочковой перегородки), орофациальные (расщелина губы/твердого неба), урологические (гипоспадия), сосудистые (мальформации сосудов), скелетные (гипоплазия фаланг пальцев), дефекты нервной трубки (spina bifida).
Критическими периодами использования антиконвульсантов считаются до 2 недель беременности, которые могут закончиться гибелью эмбриона; на 3–4-й неделе существует риск возникновения дефектов нервной трубки, 4–8-й — пороков сердца, 6–10-й — орофациальных пороков. Малые аномалии (стигмы дизэмбриогенеза) могут возникнуть на 10–38-й неделе.
По данным мировой статистики, у женщин с эпилепсией в 1,2–2 раза выше перинатальная смертность.
Ирина Корбут:
Как акушер-гинеколог отмечу, что у пациенток данной категории выше риск преждевременных родов, эклампсии. Кроме того, если заболевание развивается на фоне органического поражения головного мозга, приступы во время беременности могут учащаться. Одной из причин учащения приступов может являться изменение фармакокинетики ПЭП и их плохая абсорбция.
Мы знаем, что у беременных изменяются кислотность желудочного сока, скорость пассажа не только пищевого комка, но и лекарственных препаратов. Отдельный вопрос — низкая комплаентность: как правило, женщина, которая забеременела, пытается уйти от ПЭП, боясь тератогенного эффекта.
Следующий момент — повышенный клиренс лекарственных препаратов, ассоциированный с беременностью. Для беременных характерны полиурия, никтурия. Еще одна причина учащения приступов — снижение связывания с белками плазмы крови, что опять-таки изменяет метаболизм ПЭП.
Отдельная группа — пациентки с дебютом приступа эпилепсии во время беременности. Как правило, это является проявлением церебрального поражения. Может быть связано с опухолевой патологией головного мозга, кардиоваскулярной патологией, аневризмами, гемангиомами, артериовенозными мальформациями, аутоиммунными и инфекционными процессами.
Рецидив приступов при запланированной беременности случается в 16 % случаев, незапланированной — 35 % (EURAP, 2013–2015).
Что должен знать акушер-гинеколог
К ошибкам, которые допускают как врачи, так и пациентки с эпилепсией (как следствие — рецидив приступа), можно отнести:
- отмену или снижение дозировок препаратов;
- перевод с эффективной дуотерапии на неэффективную монотерапию;
- перевод на более «безопасный препарат».
Ирина Корбут:
Реализация действия всех ПЭП происходит через нарушение метаболизма фолатов. На территории Беларуси существуют нормы донации фолиевой кислоты — 400 мкг/сутки в период прегравидарной подготовки. В отношении пациенток с эпилепсией существуют рекомендации о значительном увеличении дозировки до 4–5 мг/сутки, причем как за 3 месяца до планируемой беременности, так и на протяжении всего периода гестации. Эти вопросы могут входить в компетенцию как акушера-гинеколога, так и невролога, который наблюдает женщину на протяжении ее заболевания.
На территории Гомельской области, как и всей Беларуси, есть приказы о проведении перинатального консилиума (на базе ГОКБ). на базе Гомельской ГКБ № 2 организован центр «Соматические заболевания и беременность», ориентированный на снижение материнской, перинатальной заболеваемости и смертности. Женщины с эпилепсией, которые приходят на перинатальный консилиум, получают рекомендации по кратности посещения невролога в зависимости от контролируемости заболевания и показателей ЭЭГ, концентрации ПЭП, общеклинических исследований.
Предпочтительны препараты с контролируемым высвобождением активного вещества. Медикаментозную ремиссию желательно достигать с использованием минимальной дозировки ПЭП.
Задачи акушера-гинеколога в отношении пациентки с эпилепсией:
- нормализация менструальной функции;
- прегравидарная подготовка — фолиевая кислота в адекватных дозах;
- не отменять ПЭП и не изменять их дозировку;
- определение уровней гормонов фетоплацентарного комплекса, щитовидной железы, гомоцистеина;
- КТГ в динамике.
Осторожными следует быть с препаратами для улучшения микроциркуляции головного мозга, т. к. природа эпилепсии, по словам эксперта, многообразна, заболевание полиэтиологично.
Ирина Корбут:
У нас проведено порядка 20 консультаций пациенток с эпилепсией. В большинстве случаев беременность удалось пролонгировать, у одной женщины, к сожалению, выполнено медикаментозное прерывание беременности, т. к. было тяжелое неконтролируемое течение заболевания. Для благоприятного исхода беременности необходим альянс невролога, акушера-гинеколога, генетика, а также самой пациентки и ее семьи.
СЗОЭ: клиника, этиология, патогенез
26 лет назад J. Hinchey с соавторами описали синдром задней обратимой энцефалопатии, который представляет собой совокупность остро развивающихся неврологических симптомов, обусловленных возникновением вазогенного отека и обратимым повреждением преимущественно задних отделов головного мозга. Сначала появились данные о 15 пациентках с остро развившейся неврологической симптоматикой: головной болью, нарушениями психики, зрения, спутанностью сознания, по данным нейровизуализации был выявлен подкорковый отек преимущественно в задних отделах. В большинстве случаев сочетался с острым повышением АД на фоне заболевания почек, эклампсии и при лечении иммунодепрессантами и/или интерфероном. Через 10 лет состояние было изучено у пациенток с критическими состояниями околопотери или потери.
СЗОЭ, сообщает эксперт, может возникать на фоне патологических процессов — острой гипертензивной энцефалопатии, преэклампсии и эклампсии, заболевания почек (гломерулонефрит, острая почечная недостаточность и др.), аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, болезнь Крона, синдром Бехчета и др.), порфирии, феохромоцитомы, гепаторенального синдрома, гиповолемического шока, синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса, полиорганной недостаточности и выраженных нарушений водно-электролитного баланса.
Также это могут быть ятрогенные причины — вследствие массивной гемотрансфузии, гемодиализа и перитонеального диализа, внутривенного введения больших доз стероидов, иммуноглобулинов, передозировки парацетамолом, проведения 3Н-терапии (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия), химиотерапии, трансплантации органов, костного мозга, стволовых клеток.
Ирина Корбут:
С одной стороны, к СЗОЭ может привести повреждение гематоэнцефалического барьера, когда происходит гиперперфузия и повреждение эндотелия с формированием вазогенного отека. С другой стороны, синдром может развиться на фоне гипоперфузии, когда возникает вазогенный отек в результате уже ишемии головного мозга.
В патогенезе СЗОЭ главная роль отводится повышению АГ. У пациенток с нормальным АД активацию и повреждение эндотелия связывают с токсическим или иммунологическим воздействием.
В большинстве случаев СЗОЭ проявляется общемозговыми нарушениями (головная боль, изменения сознания), эпилептическими приступами, зрительными нарушениями (гемианопсия, корковая слепота или снижение зрения, изменения цветоощущения), двигательными нарушениями (парезы, дискоординация) и другой очаговой симптоматикой.
При легкой форме СЗОЭ наблюдается головная боль или эпилептический приступ, однако внезапность развития сильной головной боли требует проведения дифференциальной диагностики с субарахноидальным кровоизлиянием, тромбозом мозговых вен и синусов, расслоением артерий шеи и головы, кровоизлиянием в гипофиз, инфарктом мозжечка, менингоэнцефалитом, сфеноидитом и другими патологическими процессами.
Ирина Корбут:
Женщина может пожаловаться на сонливость, которая чередуется с психомоторным возбуждением. При тяжелом течении возможно угнетение состояния вплоть до комы. Эпилептические приступы чаще возникают в первые сутки, на ЭЭГ в это время заметна эпилептиформная активность, однако эпилепсия после перенесенного синдрома формируется редко.
Приступы могут быть как одиночными генерализованными, так и сериями, а при очаговом поражении затылочных долей проявляются в виде зрительных галлюцинаций, моргания (абсансы с миоклоническим компонентом) и поворота головы и глаз в сторону поражения.
На ЭЭГ возникают замедления и дезорганизации биоэлектрической активности мозга, появления эпилептиформных комплексов (острая — медленная волна), периодических латерализованных эпилептиформных разрядов (PLEDs), но обычно они не коррелируют с радиологическими изменениями ни по степени тяжести, ни по локализации.
Эксперт приводит исследование, в рамках которого за 4 года было изучено 8 случаев возникновения СЗОЭ у женщин. У трех наблюдался стойкий неврологический дефицит, одна пациентка погибла. Поэтому вопрос о том, называть ли это состояние обратимым, является дискутабельным. Кроме того, в последних публикациях приводятся примеры необратимого неврологического дефицита в исходе у 30 % больных с СЗОЭ, объясняемого вторичной ишемией головного мозга при его отеке.
Основные очаговые симптомы СЗОЭ — зрительные нарушения, которые позволяют клинически выявлять поражение затылочных долей головного мозга. Однако они могут быть завуалированы общемозговой симптоматикой, а зрительная анозогнозия на фоне корковой слепоты в сочетании с конфабуляторными высказываниями может быть воспринята как психопатологическое расстройство.
Для подтверждения СЗОЭ предпочтительна нейровизуализация с помощью МРТ. Вазогенный отек головного мозга визуализируется в виде гиперинтенсивного сигнала на Т2-взвешенных изображениях и в режиме FLAIR при МРТ-сканировании. Топографические зоны отека головного мозга выявляются в подкорковых теменно-затылочных областях с двух сторон (типичные локализации), лобных долях, нижних отделах височных долей, стволе мозга, мозжечке, а также в базальных ганглиях и коре больших полушарий.
Пациентка Б., 34 года. Доставлена в ОРИТ ГОКБ с жалобами на слабость, сонливость, снижение зрения. Рассказать, как началось заболевание, не может, как оказалась в ГОКБ, не помнит.
История заболевания: в течение 4 дней находилась на лечении в роддоме ЦРБ по поводу обострения хронического пиелонефрита. В 6:30 потеряла сознание, переведена в ОРИТ роддома. После кратковременной стабилизации состояния выполнена КТ головного мозга в экстренном порядке. По результатам КТ (РКТ-картина гиподенсных участков в теменной и затылочной долях правого полушария головного мозга: дифференцировать с ишемией, инфекционным поражением) переведена в ОАРИТ ЦРБ. Консилиумом врачей ЦРБ по согласованию с администрацией ГОКБ в 11:30 переведена в ОРИТ ГОКБ. Общее состояние пациентки тяжелое. В окружающей обстановке, времени и собственной личности ориентирована. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Оперативных вмешательств и трансфузий в анамнезе не было. Работа без вредностей.
Менструации с 13 лет, по 4–5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные. Настоящая беременность первая, желанная, планируемая. В анамнезе — эрозия ШМ, по поводу которой выполнена диатермокоагуляция (ДЭК) в 2015 году. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Грудная клетка обычной формы. Дыхание везикулярное, число дыханий 16 в минуту, хрипов и одышки нет.
Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, безболезненный при пальпации. Матка возбудима при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в минуту. Перистальтика кишечника есть. Перитонеальные симптомы не вызываются.
Гинекологический статус: оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Уретра без особенностей. Парауретральные ходы без изменений. Бартолиновые железы не пальпируются. Влагалище нерожавшей. Влагалищный статус: шейка отклонена кзади, длина влагалищной порции 1 см. Цервикальный канал закрыт. Матка увеличена до 34 недель беременности, возбудима при пальпации. Через своды пальпируется предлежащая часть, головка. Предлежащая часть плода над входом в малый таз. Лонное сочленение свободно. Крестцовая впадина свободна. Стенки таза гладкие, мыс крестца не достигается.
Неврологический статус. Сознание: умеренное оглушение. Высшая нервная деятельность: когнитивно сохранена, речь не нарушена. Черепные нервы в норме. Зрачки D=S, реакция зрачков на свет сохранена, нистагм отсутствует. Лицевая мускулатура: легкая асимметрия носогубных складок. Язык по центру. На языке следы от прикуса на левой боковой поверхности. Мышечный тонус не нарушен. Сила в конечностях сохранена. Сухожильно-периостальные рефлексы: с рук и ног D=<S, высокие, с клоноидами с обеих сторон. Патологические знаки отрицательны. Чувствительность не нарушена. Менингеальных знаков не выявлено.
Диагноз. На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования был выставлен предварительный диагноз «Инфаркт головного мозга в правом каротидном бассейне, острый период? Левосторонний гемипарез. Беременность 34 недели. Умеренная преэклампсия? Отягощенный гинекологический анамнез. Первобеременная в 34 года. Мочекаменная болезнь, камень правой почки. Хронический пиелонефрит, обострение. Остаточные явления острой респираторной инфекции. Анемия беременных легкой степени».
МРТ головного мозга, программа ранней диагностики инсультов. Выявляется асимметричное повышение интенсивности МР-сигнала на Т2-ВИ, Т2-FLAIR и снижение интенсивности сигнала на Т1-ВИ вещества мозга в кортикальных отделах теменно-затылочной области обеих гемисфер (преимущественно справа). Патологические изменения в области мозолистого тела и теменно-затылочной области. Базальные цистерны, желудочки мозга, кортикальные борозды обычных размеров. Срединные структуры не смещены. Тела боковых желудочков асимметричны.
Заключение: признаки вазогенного отека мозга.
После дообследования и стабилизации состояния, антигипертензивной терапии и препаратов для улучшения реологических свойств крови состоялся консилиум, на котором было решено родоразрешить пациентку. С учетом акушерской ситуации выполнено кесарево сечение. Родилась живая недоношенная девочка весом 1 960 г с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов.
Послеродовый послеоперационный период протекал без осложнений, лабораторные анализы были в пределах референсных значений. Через 7 дней выполнена контрольная МРТ.
МРТ головного мозга (контрольная), программа ранней диагностики инсультов. При сравнении с МР-данными отмечается положительная динамика вследствие уменьшения количества и интенсивности патологических изменений в области мозолистого тела и теменно-затылочной области.
Заключение: признаки вазогенного отека мозга. С учетом данных предыдущего исследования МРТ-картина при наличии клинических данных может соответствовать СЗОЭ.
Неврологическая и нейровизуальная симптоматика также регрессировала. Пациентка Б. вместе с ребенком выписана на 14-е сутки под наблюдение акушера-гинеколога и невролога по месту жительства.
Диагноз клинический. Роды 1-е преждевременные оперативные в 34–35 недель гестации. Умеренная преэклампсия. Первородящая в 34 года. Отягощенный гинекологический анамнез (эрозия ШМ, ДЭК в 2015 году). Обратимая задняя лейкоэнцефалопатия, стадия обратного развития без неврологических проявлений. Первичный церебральный васкулит с судорожным приступом от 31.01.2018 г. и пирамидной недостаточностью в левой ноге. Диффузный зоб, гипотиреоз. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. Пиелоэктазия справа. Артериоспазм обоих глаз.
Пациентка Г., 30 лет. Повторнородящая: 08.10.2019 г. в 2:40 состоялись самопроизвольные роды монохориальной диамниотической двойней. Роды осложнились ранним гипотоническим кровотечением, по поводу чего выполнялся ручной контроль стенок полости матки. В 4:00 госпитализирована в ОАРИТ. В 7:50 отрицательная динамика: оглушенное состояние, на обращенную речь не реагировала, парез взора влево.
Локальный статус при поступлении: состояние тяжелое, обусловлено церебральной недостаточностью. Уровень сознания: оглушение. Сенсорная афазия. Произносит отдельные слова и слоги, не по существу вопроса. На осмотр реагирует, вступает в зрительный контакт, истощается. Черепные нервы: зрачки и глазные щели D=S. Глазные яблоки ротированы вправо, парез взора влево.
Спонтанного нистагма нет. Реакция зрачка на свет сохранена. Легкая асимметрия носогубного треугольника. Язык в ротовой полости по средней линии. Глотание сохранено. Тонус мышц конечностей существенно не изменен. Сила в левых конечностях несколько снижена. Сухожильно-периостальные рефлексы с рук и ног S< или =D. Симптом Бабинского слабо выражен.
На болевые раздражители хуже реагирует слева по гемитипу. Координаторные пробы провести невозможно из-за афатических расстройств. Менингеальные симптомы отрицательные.
Жалоб не предъявляет из-за психоневрологического дефицита.
Дыхание носовое, ровное, ритмичное. Число дыханий 10 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 65 в минуту. Пуль ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения.
Живот обычных размеров, при пальпации мягкий, перистальтика кишечника вялая. Симптомы раздражения брюшины не вызываются. Матка плотная. Выделения из половых путей умеренные, геморрагические.
Выполнены лабораторные и инструментальные исследования согласно клиническим протоколам, результаты без отклонений от нормы.
Консультирована врачом-офтальмологом. Правый и левый глаз до 3–5° отклонены к носу, подвижны. На глазном дне диски зрительных нервов четко прослеживаются, бледно-розового оттенка. Артерии равномерно сужены, выровнены, вены не застойны, слегка выровнены, сетчатка плотная. Заключение: задняя частичная ишемическая нейрооптикопатия, артериоспазм, частичная нейропатия глазодвигательных нервов.
МРТ головного мозга, программа ранней диагностики инсультов. Полученные изображения частично с динамической нечеткостью. Пациентка команд не выполняла, двигалась во время исследования. Объемного образования в веществе мозга, очагов ишемии и кровоизлияния нет. Данных за паразитарные заболевания нет. Арахноидальное пространство без особенностей. Борозды и извилины в обоих полушариях большого мозга дифференцируются хорошо. В обоих полушариях большого мозга слегка расширены периваскулярные пространства Вирхова — Робина в теменных и лобных долях.
Выявлены очаги отека мозга в области варолиева моста, хвостатого ядра, в стриопаллидарной зоне с двух сторон и в области зрительного бугра слева. Незначительно расширены боковые желудочки — легкая вентрикуломегалия боковых желудочков. Дислокации и деформации желудочковой системы нет. Краниоспинальная и селлярная область без особенностей. МРТ-данных в пользу ОНМК не получено. Придаточные пазухи носа пневматизированы.
Заключение: очаги отека мозга в области варолиева моста, хвостатого ядра, в стриопаллидарной зоне с двух сторон и в области зрительного бугра слева, легкая вентрикуломегалия боковых желудочков. МРТ-данных в пользу ОНМК не получено.
Была назначена антигипертензивная и сосудистая терапия. Через 9 дней выполнена контрольная МРТ головного мозга: положительная динамика.
Послеродовый период протекал без осложнений, произошел полный регресс клинических симптомов, гетерофории и артериоспазма на глазном дне, нейровизуализационная картина без патологических изменений. Пациентка Г. выписана домой с детьми под наблюдение акушера-гинеколога и невролога по месту жительства.
Диагноз заключительный: роды 2-е срочные. Раннее гипотоническое кровотечение. Разрыв задней стенки влагалища. Монохориальная диамниотическая двойня. Варикозное расширение вен вульвы. Периферическая дистрофия сетчатки правого глаза. Ангиопатия степени 1а обоих глаз. Вагинит. Острая обратимая задняя гипертензивная энцефалопатия.
Выводы
- Лечение СЗОЭ заключается прежде всего в выявлении этиотропного фактора и воздействии на него: экстренное родоразрешение при эклампсии, отмена токсических препаратов, элиминация токсических веществ из крови, коррекция обменных нарушений, гипоксии, системной гемодинамики.
- Симптоматическое лечение включает в себя антигипертензивную терапию, преимущественно β-адреноблокаторы, которые не вызывают повышения АД, а также антиэпилептическую терапию по протоколу лечения эпилептического статуса.
- Как правило, в назначении диуретиков и противоотечных препаратов пациентки с СЗОЭ не нуждаются, т. к. своевременное и адекватное этиотропное лечение и нормализация АД приводят к быстрому регрессу симптомов.