Травмы часто становятся причиной ограничений в повседневной жизни человека. Движения руки в разных плоскостях (сагиттальной, фронтальной, продольной) указывают на очень сложное строение плечевого сустава. Высокая подвижность приводит к более частой травматизации по сравнению с другими суставами. Даже небольшое повреждение костей, связок, сухожилий или мышц может вызвать стойкий болевой синдром, ограничение движения, потребовать определенного вида лечения и тем самым обусловить увеличение уровня временной нетрудоспособности. Данный факт является ключевым в росте трудопотерь и инвалидизации населения.
Диагностика и лечение
Срок лечения пациента в стационарных условиях зависит от характера травмы, вида и сложности оперативного лечения, возможных послеоперационных осложнений. Весь данный спектр манипуляций определен постановлением Минздрава от 25 июня 2024 г. № 109 «Об утверждении клинических протоколов».
Вероника ТоротькоФармакотерапия назначается с учетом всех индивидуальных особенностей пациента: медицинских противопоказаний, аллергологического и фармакологического анамнеза, а также клинико-фармакологической характеристики лекарственного препарата.
При плановой госпитализации пациентов с травмами плечевого сустава выполняются следующие диагностические исследования.
1. Обязательные:
- лабораторные сследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови; определение показателей свертывания крови; серологическое исследование на маркеры сифилиса методом иммуноферментного анализа или реакция быстрых плазменных реагинов (RPR) при отсутствии достоверного результата обследования за последний месяц; исследование крови на маркеры гепатитов В и С (HbsAg и anti-HCV); определение группы крови и резус-фактора;
- инструментальные исследования: электрокардиограмма, флюорографическое исследование органов грудной клетки; рентгенографическое исследование плечевого сустава в 2 проекциях (боковая и прямая); МРТ плечевого сустава;
- осмотр врачами-специалистами: врачом-акушером-гинекологом (для женщин); врачом-терапевтом или врачом общей практики, а также при наличии у пациента хронического заболевания заключение врача-специалиста по профилю сопутствующей патологии об отсутствии медицинских противопоказаний к хирургическому вмешательству.
2. Дополнительные (по медицинским показаниям):
- инструментальные исследования: КТ плечевого сустава; УЗИ органов брюшной полости и почек; трансторакальная эхокардиография сердца; эзофагогастродуоденоскопия; электромиографическое исследование функций конечностей; исследование состояния сосудов нижних конечностей (в т. ч. УЗИ артерий и вен, флебография, ангиография);
- консультации врачей-специалистов: терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, уролога, нефролога и иных.
Интраоперационный период. Артроскопия
Медицинскими показаниями для выполнения артроскопического вмешательства при повреждении плечевого сустава являются:
- повреждение суставной губы (повреждение Банкарта, слэп-повреждение);
- повреждение или разрыв ротаторной (вращательной) манжеты плеча;
- импиджмент-синдром;
- субакромиальный бурсит;
- тендинит сухожилия надостной мышцы;
- ограниченная подвижность плечевого сустава без видимых на это причин;
- травмы плеча, сопровождающиеся разрывом сухожилий;
- повреждения и заболевания синовиальной оболочки (острый и хронический синовит, гиперпластический и пигментно-ворсинчатый синовит, хондроматоз, ревматоидный артрит);
- свободные внутрисуставные тела.
Процедура артроскопии выполняется в положении пациента лежа на здоровом боку или в положении полусидя через типичные места, в условиях водной среды (0,9 % раствор хлорида натрия).
В зависимости от характера выявленных повреждений применяются те либо иные методы коррекции: рефиксация, пластика, декомпрессия, адгезиолизис, удаление свободных тел и т. д.
Артроскопическое вмешательство при повреждении плечевого сустава не показано при наличии:
- кожных высыпаний гнойничкового типа в области плеча;
- инфекционных заболеваний с локализацией очага в области плечевого сустава;
- повышенной температуры тела независимо от причин;
- ранее диагностированного анкилоза сустава;
- непереносимости обезболивающих лекарственных препаратов или анестетиков.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде назначается фармакотерапия. После артроскопического вмешательства пациенту показаны: наложение асептической повязки, создание возвышенного положения конечности, применение локального охлаждения, активные и пассивные движения в безболевом диапазоне. В случае наложения шва либо рефиксации сухожилий вращательной манжеты плеча, рефиксации суставной губы и тенодеза длинной головки бицепса показана иммобилизация в повязке типа Дезо либо на отводящей подушке в течение 6 недель.
Медицинское наблюдение пациентов после артроскопического вмешательства при повреждениях плечевого сустава в амбулаторных условиях осуществляет врач-травматолог-ортопед (врач-хирург) амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения по месту жительства (месту пребывания) пациента до восстановления функции плечевого сустава.
Специфические осложнения травм плечевого сустава после проведенного лечения:
- постиммобилизационная (десмогенная) контрактура плечевого сустава;
- гипотрофия мышц;
- укорочение конечности;
- локальный остеопороз;
- флеботромбоз/тромбофлебит;
- посттравматический артроз (вторичный);
- замедленно срастающийся перелом/ложный сустав;
- посттравматический остеомиелит;
- постиммобилизационная (десмогенная) контрактура.
Медицинская экспертиза
При наличии осложнений встает вопрос: продолжить реабилитацию и период временной нетрудоспособности или направить пациента на медико-социальную экспертизу?
Ориентировочные сроки нахождения пациентов на листках нетрудоспособности регламентированы приказом Минздрава от 17 декабря 2024 г. № 1657 «Об утверждении ориентировочных сроков временной нетрудоспособности».
При направлении на медико-социальную экспертизу решение медико-реабилитационной экспертной комиссии по вопросу установления инвалидности будет зависеть от следующего:
1) Какова степень выраженности контрактуры плечевого сустава?
2) Может ли контрактура прогрессировать или уменьшаться вплоть до восстановления нормального объема движений в суставе?
3) Является ли длительная стойкая постиммобилизационная контрактура следствием неприверженности пациента к лечению?
Для решения данных вопросов мы руководствуемся критериями, определенными приказом Минздрава от 4 февраля 2022 г. № 131 «Об утверждении метода оценки ограничений жизнедеятельности при последствиях заболеваний и травм, состояниях у лиц в возрасте старше 18 лет».
Диагностика нарушений
Основной вид нарушений функций органов и систем организма, оцениваемых при экспертно-реабилитационной диагностике (ЭРД) у пациентов с поражением плечевого сустава, — нарушения статодинамической функции, проявляющиеся ограничением движений верхней конечности.
Нарушения статодинамической функции в зависимости от их выраженности подразделяются:
- на незначительные;
- легкие;
- умеренные;
- выраженные;
- резко выраженные;
- полная утрата функции.
Нарушения статодинамической функции взаимосвязаны с выраженностью нарушений функции сустава и/или суставов.
Оценка выраженности нарушения функций сустава или суставов включает суммарную оценку следующих параметров:
- вид ограничений движений в плечевом суставе;
- выраженность ограничений движений в плечевом суставе;
- функциональная адаптированность сохраненного объема движений в плечевом суставе для осуществления статодинамической функции;
- возможности компенсации нарушений статодинамической функции лекарственными средствами и (или) техническими средствами социальной реабилитации.
Виды ограничений движений в плечевом суставе:
- контрактура — ограничение движений в суставе с сохранением амплитуды движений более 10 градусов;
- ригидность — форма резко выраженной контрактуры с сохранением амплитуды движений в суставе в объеме не более 10 градусов;
- анкилоз — полное отсутствие движений в суставе (устанавливается по данным осмотра и лучевой диагностики).
Выраженность контрактуры устанавливается по проценту уменьшения амплитуды движений в плечевом суставе в отношении к значениям нормальных объемов движений, осуществляющихся в свойственных плечевому суставу направлениях (плоскостях) движений.
Амплитуда движений измеряется при активных и пассивных движениях. Истинными показателями при определении параметров ограничения движений (контрактуры) являются пассивные движения в плечевом суставе, которые вносятся в запись полученных результатов исследования.
Метод SFTR — это международный медицинский стандарт для измерения и записи объема движений в суставах конечностей. Он включает измерение движений в суставах в сагиттальной и фронтальной плоскостях, относительно продольной оси конечности и в трансверзальной плоскости.
Диагностика ограничений движений проводится путем измерения сохраненных углов движений в плечевом суставе угломером (гониометром) по нейтральному ноль-проходящему методу SFTR с последующей записью и анализом полученных результатов:
- незначительное ограничение движений в суставе — более 0 и менее 5 % — незначительная контрактура;
- легкое ограничение движений в суставе — 5–25 % — легкая контрактура;
- умеренное ограничение движений в суставе — 26–50 % — умеренная контрактура;
- выраженное ограничение движений в суставе — 51–75 % — выраженная контрактура;
- резко выраженное ограничение движений в суставе — более 75 % — резко выраженная контрактура.
Оценка ограничений жизнедеятельности
В современной медицине оценка степени выраженности нарушений функций, структур органов и систем организма пациента, а также барьеров со стороны окружающей среды проводится с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая осуществляется с использованием буквенно-цифровой системы. Вариант кодировки травматических повреждений плечевого сустава представлен в табл. 1.
Таблица 1. Коды категорий доменов при деформации и последствиях травм плечевого сустава в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.
В соответствии со степенью нарушения функций плечевого сустава устанавливается оценка ограничений категорий жизнедеятельности пациента с указанием функционального класса (см. табл. 2), что позволяет в дальнейшем, при наличии оснований, направить пациента на медико-социальную экспертизу с установлением инвалидности.
Медицинская реабилитация (абилитация)
В настоящее время в Республике Беларусь организована и успешно функционирует многоуровневая система комплексной медицинской реабилитации, медицинской абилитации взрослого и детского населения, включая инвалидов, детей-инвалидов. Она позволяет определить единую цель через формирование индивидуальной программы или плана медицинской реабилитации для каждого пациента.
Медицинская реабилитация осуществляется на следующих этапах в зависимости от условий:
- стационарный: лечебно-реабилитационный этап, а также этап ранней и поздней (повторной) медицинской реабилитации;
- амбулаторный;
- домашний (вне организации здравоохранения).
Лечебно-реабилитационный этап. Мероприятия медицинской реабилитации проводятся в острейшем, остром, раннем восстановительном периодах заболевания с целью поддержания и восстановления функционирования систем организма.
Этап ранней медицинской реабилитации. Показан в остром и раннем восстановительном периодах, в раннем послеоперационном периоде в стационарных отделениях медицинской реабилитации, в т. ч. в центрах медицинской реабилитации. Позволяет использовать весь спектр технического оснащения учреждения в соответствии с патологией пациента.
Амбулаторный этап. С учетом рекомендаций врачей-специалистов, осуществлявших медицинскую реабилитацию пациента на лечебно-реабилитационном этапе или этапе ранней/поздней (повторной) медицинской реабилитации, осуществляется в организациях здравоохранения амбулаторно-поликлинического типа.
Домашний этап. В условиях крайне низкого реабилитационного потенциала рекомендуются меры медицинского восстановления общеукрепляющего характера, не имеющие прогностически значимого эффекта. Организуется в раннем и позднем восстановительном периодах заболевания.
Этап поздней (повторной) медицинской реабилитации. Мероприятия целесообразно проводить при условии наличия реабилитационного потенциала и прогнозировании достижения положительного эффекта.
Приказом Министерства здравоохранения от 18 марта 2026 г. № 296 «О порядке организации и проведения медицинской реабилитации, медицинской абилитации, врачебных консультаций (консилиумов) в РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации» определены сроки реабилитации пациентов.
Стационарные условия:
- лица до 18 лет — ранняя медицинская реабилитация (абилитация) в стационарных условиях до 18–24 дня; поздняя — 1–2 раза/год 21–24 дня;
- лица старше 18 лет — поздняя медицинская реабилитация (абилитация) в стационарных условиях: при наличии нарушения статодинамической функции, приводящего к выраженным (ФК3) или резко выраженным (ФК4) ограничениям, способности к самостоятельному передвижению и (или) самообслуживанию при наличии реабилитационного потенциала, позволяющего рассчитывать на достижение положительного эффекта от медицинской реабилитации, медицинской абилитации, — 1–2 курса, 18–21 день.
Амбулаторные условия:
- лица до 18 лет и старше — до 18 дней, по заключению ВКК организации здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Мероприятия медицинской реабилитации (абилитации) включают:
- лекарственную терапию (согласно листу назначения);
- психотерапию;
- лечебную физкультуру;
- физиотерапию;
- водо- и теплолечение;
- массаж;
- рефлексотерапию;
- эрготерапию;
- реконструктивную хирургию и протезирование;
- мануальную терапию;
- использование технических средств социальной реабилитации.
Применение тепловых процедур рекомендовано по истечении 2–3 недель после оперативного лечения.
Пациент И., 42 года. Травма в быту около года назад: споткнулся на лестнице и упал с опорой на вытянутую правую руку. Лечился самостоятельно путем приема нестероидных противовоспалительных средств. От предложенного оперативного лечения отказался. Сохраняются жалобы на резкое ограничение движений в правом плечевом суставе.
Общелабораторные диагностические исследования в пределах возрастной нормы.
На МРТ правого плечевого сустава картина в пользу усталостных изменений головки правой плечевой кости. Частичный дефект передне-нижних ее отделов, дегенеративные изменения суставной губы, уплощения суставной впадины лопатки, дегенеративные изменения сухожилий «ротаторной манжеты» правого плечевого сустава, дегенеративные изменения сухожилия клюво-плечевой мышцы, тендовагинит межбугоркового влагалища двуглавой мышцы правого плеча, рефлекторный миозит дельтовидной мышцы на фоне начальных проявлений остеоартроза правого плечевого сустава, минимальный синовит, бурсит, периартрит правого плечевого сустава, остеоартроз умеренной степени выраженности, периартрит правого акромиально-ключичного сочленения, импиджмент-синдром правого плечевого сустава.
Данные физикального осмотра: объем движений по методу SFTR: S — 90°, F — 60°, R — 120°. Суммарный объем 270°, дефицит 300° — 52,6 %. Это указывает на выраженное ограничение движений в суставе — НФС 3.
Диагноз: последствия травмы правой верхней конечности. Посттравматический остеоартрит, импиджмент-синдром правого плечевого сустава 2–3-й степени, болевой синдром, смешанная контрактура правого плечевого сустава, НФС 3. Тендинопатия сухожилия надостной мышцы справа. Остеоартроз правого акромиально-ключичного сочленения 1–2-й степени.
Мероприятия: амбулаторный этап медицинской реабилитации (магнитотерапия на область плечевого сустава № 10, лечебная физкультура); домашний этап медицинской реабилитации (лечебная физкультура).
Пациент Е., 51 год. Травма в быту около 5 лет назад. Постепенно начали беспокоить боли и затруднения движений в правом плечевом суставе. В плановом порядке обратился на прием.
Общелабораторные диагностические исследования в пределах возрастной нормы.
На МРТ правого плечевого сустава картина подакромиального и подклювовидного импиджмент-синдромов, застарелого частичного полнослойного разрыва сухожилия, атрофия брюшка надостной мышцы, субтотального повреждения сухожилия подлопаточной мышцы, тендиноза сухожилия подостной мышцы, тендинопатии и теносиновита длинной головки бицепса, повреждения суставно-плечевых и клювовидно-плечевой связок, разрыва суставной губы в верхних сегментах, бурсита, дегенеративного остеоартрита сустава, дегенеративного остеоартрита акромиально-ключичного сочленения.
Данные физикального осмотра: объем движений по методу SFTR: S — 145°, F — 205°, R — 140°. Суммарный объем 410°, дефицит 160° — 28 %. Это указывает на умеренное ограничение движений в суставе — НФС 2.
Диагноз: Застарелое послойное дегенеративное повреждение сухожилия надостной мышцы, подостной мышцы, подлопаточной мышцы. Тендинит сухожилия длинной головки бицепса правого плечевого сустава. Импиджмент-синдром. Остеоартроз правого плечевого сустава 1-й степени. Остеоартроз акромиально-ключичного сочленения 2-й стадии. НФС 2.
Мероприятия:
- хирургическое лечение: пациенту проведена подакромиальная декомпрессия по Ниру; трансоссальный шов, тонизация ротаторов правого плечевого сустава;
- амбулаторный этап медицинской реабилитации: иммобилизация на отводящей подушке 6 недель, массаж шейно-воротниковой области и правой верхней конечности № 10, электростимуляция мышц плеча № 10, лечебная физкультура;
- домашний этап медицинской реабилитации (лечебная физкультура);
- этап поздней (повторной) медицинской реабилитации: массаж шейно-воротниковой области и правой верхней конечности № 10, электростимуляция мышц плеча № 10, лечебная физкультура.
Таким образом, деформации и последствия травм плечевого сустава требуют комплексного подхода, объединяющего диагностику и лечение, медико-социальную экспертизу функциональных потерь и обоснованную реабилитацию для минимизации стойкой утраты трудоспособности. Комплексный и предметный подход на раннем этапе позволит сократить количество критических осложнений, приводящих к росту частоты и уровня временной нетрудоспособности, число случаев потери трудоспособности и первичной инвалидности во всех возрастных категориях.