Расстройства мочеиспускания у женщин, ассоциированные с генитальным пролапсом, среди которых недержание мочи при напряжении занимает первое место, — одни из наиболее актуальных социальных и медицинских проблем.
Это обусловлено, с одной стороны, значительной распространенностью таких патологических состояний: 34,1–56,3 % женщин в возрасте 50 лет и старше страдают разными видами генитального пролапса, а у 50–84 % из них выявляются расстройства мочеиспускания и недержание мочи. С другой, несмотря на все достижения современной медицины, ни один из консервативных, как и ни один из более 100 хирургических способов лечения недержания мочи при напряжении не избавит таких пациенток от заболевания навсегда.
Эффект без осложнений
Недержание мочи при напряжении — это неудобное состояние, которое не обсуждается большинством пациенток. Более того, даже среди врачей существует глубоко ошибочное мнение о том, что недержание мочи у женщин является естественным проявлением старения.
Только 25–29 % женщин обращаются за медицинской помощью по поводу недержания мочи при напряжении и только тогда, когда тяжесть клинических проявлений значительно ухудшает качество жизни. Всего 5–6,2 % получают лечение.
В разные сроки после любых типов операций по поводу недержания мочи при напряжении у 3–15 % пациенток развивается рецидив, а у 15–20 % усиливаются проявления императивных позывов к мочеиспусканию, или они появляются de novo, что значительно снижает качество жизни. Причем использование синтетических протезов повлекло за собой развитие специфических имплант-ассоциированных осложнений.
Не оправдало ожиданий клиницистов и использование инъекций объемообразующих веществ в область сфинктера уретры, хотя у некоторых пациенток был отмечен положительный эффект в виде восстановления удержания мочи.
Недостатки традиционных способов лечения недержания мочи при напряжении побудили к поиску новых методов. Одним из них стала попытка восстановить/улучшить функцию сфинктера уретры путем имплантации стволовых клеток в область сфинктера с целью увеличения его мышечной массы и, следовательно, силы сокращения.
Доклинические исследования использования стволовых клеток для лечения недержания мочи при напряжении показали многообещающие результаты. Выяснилось, что применение препаратов стволовых клеток может улучшить функцию сфинктера уретры у экспериментальных животных.
Хотя клеточная терапия недержания мочи при напряжении в настоящее время находится на экспериментальной стадии, несколько центров сообщили о положительных клинических результатах этого метода терапии. Кроме того, использовались разные типы клеток, включая стволовые клетки из мышечной ткани, пуповинной крови, мезенхимальные стволовые клетки (МСК) из жировой ткани. Результаты исследований показали разную эффективность клеточной терапии при недержании мочи при напряжении, но все авторы указывают на наличие положительного эффекта и отсутствие интра- и послеоперационных осложнений.
Опыт ГрГМУ
В 2018–2019 годах 10 пациенток с недержанием мочи при напряжении 2–3-й стадии были отобраны для лечения аутологичными МСК в клинике урологии ГрГМУ.
Критерии включения в группу исследования:
1. Отказ пациенток от выполнения подуретральной имплантации сетчатой ленты с позадилонным ее проведением.
2. Избыточная масса тела пациентки (более 85 кг).
Критерии исключения:
1. Установленный диагноз рака даже после перенесенного радикального лечения.
2. Цистоцеле 3–4-й степени.
3. Сахарный диабет.
Группу исследования составили женщины в возрасте от 33 до 72 лет (средний возраст — 56,2 года). Пациенткам выполнялись общеклинические лабораторные исследования, УЗИ почек, мочевого пузыря, внутренних половых органов, обзорная и экскреторная урография с нисходящей цистограммой лежа и стоя на высоте пробы Вальсальвы, обследование на гинекологическом кресле с оценкой состояния стенок влагалища, мобильности уретры, выполнением кашлевой пробы.
Также пациентки заполняли адаптированную и измененную анкету Incontinence Quality of Life (I-QoL) для оценки качества жизни, связанного с удержанием мочи. Такую же анкету участницы исследования заполняли через 12 месяцев после имплантации МСК.
Все этапы клеточной терапии были начаты после получения добровольного информированного согласия пациенток на эксплантацию жировой ткани, обработку и введение МСК, а также представление результатов лечения в открытой прессе при сохранении анонимности.
Ход исследования
Первым этапом процедуры был забор жировой ткани. Чтобы минимизировать влияние местной анестезии на ткани, процедура проводилась под внутривенным наркозом. Кожу рассекали разрезом по Пфанненштилю длиной 5–7 см. Подкожно-жировая клетчатка иссекалась скальпелем без использования электрического ножа, чтобы предотвратить повреждение жировой ткани. Иссекали 15–20 г жировой ткани. После гемостаза рана послойно зашивалась. На следующий день пациентка выписывалась из больницы.
Полученная жировая ткань в стерильном контейнере в 0,9 % растворе натрия хлорида с антибиотиком (цефалоспорин 3-го поколения) доставлялась в Институт биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси в течение 4 часов. МСК выделяли из жировой ткани и культивировали. МСК 3-го пассажа использовали для приготовления инъекционного препарата. Для обеспечения лучшей фиксации клеток в месте инъекции препарат представлял собой биокомпозит в виде смеси МСК с носителем на основе желатина.
Вторым этапом хирургического лечения являлась имплантация МСК в стенку уретры и парауретральное пространство. В условиях операционной под внутривенным наркозом после обработки операционного поля выполняли катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея 16 Ch. В средней трети уретры на 3, 6 и 9 часах условного циферблата вводили по 1 мл смеси МСК с носителем в стенку уретры и парауретральную область. Иглу располагали перпендикулярно оси уретры. Суммарно вводили 3 мл смеси, содержащей не менее 6 млн МСК. После выполнения инъекций устанавливали тампон во влагалище. Катетер Фолея извлекали через 24 ч после введения смеси стволовых клеток. На вторые сутки после имплантации все пациентки выписывались из стационара.
Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не отмечено.
Результаты через 6 месяцев после имплантации
Полностью удерживали мочу 9 женщин. Императивные расстройства мочеиспускания никто не отмечал. Только одна пациентка теряла мочу при любой физической нагрузке. Учитывая неэффективность клеточной терапии, ей решено выполнить имплантацию повторно с использованием криоконсервированных МСК (по приведенной выше схеме).
Результаты через 12 месяцев после имплантации
Полностью удерживали мочу при физической нагрузке (кашель, чихание) 9 женщин. Императивных расстройств не отмечено. При осмотре на гинекологическом кресле образований в проекции средней трети уретры не обнаружено. При уретроцистоскопии дополнительных образований в просвете уретры и мочевого пузыря, а также признаков давления извне на уретру не выявлено. Женщина, перенесшая повторную имплантацию аутологичных МСК, продолжала терять мочу при физической нагрузке. Ее состояние оставалось без улучшения.
При оценке анкет I-QoL у пациенток до операции количество баллов варьировало от 21 до 36 («резко выраженное снижение качества жизни» и «значительное снижение качества жизни»). После операции у 9 женщин — от 79 до 100 баллов («незначительное снижение качества жизни»). У пациентки без эффекта от терапии стволовыми клетками индекс I-QoL снизился с 28 до 22. Таким образом, анкетирование также подтверждает положительный результат имплантации аутологичных МСК.
Выводы
- Выполнение эксплантации жировой ткани и имплантации аутологичных МСК не представляет трудностей, малоинвазивно и не вызывает побочных эффектов.
- По критериям (удержание мочи, расстройства мочеиспускания и субъективная оценка качества жизни) положительный результат достигнут у 90 % пациенток.
- Отсутствие положительного эффекта лечения у одной пациентки свидетельствует о том, что существуют патологические изменения органов мочеполовой системы, при которых клеточная терапия имеет низкую эффективность в устранении симптомов недержания мочи при напряжении.
- Первые собственные результаты применения метода внушают осторожный оптимизм, но требуется продолжение исследований в связи с малым количеством наблюдений и необходимостью определения критериев с целью правильного подбора пациенток для клеточной терапии.