Предлагаемое практическое руководство составлено на основе рекомендаций Международного общества по тромбозам и гемостазу (ISTH) от 25 марта 2020 года.
Учет рисков возникновения венозной тромбоэмболии Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), ассоциированная с госпитализацией (ВТЭ-АГ), включает ВТЭ, возникающую в период от даты поступления пациента в стационар до 90 дней после выписки.
Пациенты с COVID-19 подвергаются повышенному риску ВТЭ-АГ, особенно если они нуждаются в госпитализации и интенсивной терапии. В настоящее время неясно, имеют ли госпитализированные с COVID-19 более высокий риск ВТЭ-АГ, чем пациенты с пневмонией другой этиологии, сочетающейся с повышенными значениями D-димера. Пациенты с тяжелой формой COVID-19 имеют все факторы риска возникновения ВТЭ из триады Вирхова — иммобилизация, острое воспаление, приводящее к гиперкоагуляции, и активация/повреждение эндотелиальных клеток вследствие связывания вируса с рецептором ACE2.
Рекомендация 1. Фармакологическая тромбопрофилактика должна проводиться всем госпитализированным пациентам с COVID-19 и особенно пациентам с COVID-19 в тяжелом состоянии, если отсутствуют противопоказания. При клиренсе креатинина > 30 мл/мин рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или фондапаринукса. Фондапаринукс (подкожное введение): 2,5 мг 1 раз в день. Коррекция доз при снижении клиренса креатинина. При клиренсе креатинина < 30 мл/мин рекомендуется назначение нефракционированного гепарина в дозе 5 000 МЕ подкожно 2–3 раза в день или НМГ с уменьшенной дозой (см. табл. 1).
Таблица 1. Профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов (подкожное введение)
Далтепарин натрия
- Профилактическая доза: при клиренсе креатинина < 30 мл/мин можно применять в течение 10 суток без опасности кумуляции.
Надропарин кальция
- Профилактическая доза: при клиренсе креатинина < 50 мл/мин уменьшить дозу на 25–33 %.
Эноксапарин натрия
- Профилактическая доза: при клиренсе креатинина < 30 мл/мин уменьшить дозу до 20 мг 1 раз в сутки.
Фондапаринукс натрия
- Профилактическая доза: при клиренсе креатинина от 20 до 30 мл/мин необходимо использовать специальную дозировку — 1,5 мг 1 раз в сутки или вводить 2,5 мг через день; при клиренсе креатинина < 20 мл/мин противопоказан.
Для иммобилизованных пациентов рекомендуется перемежающаяся пневматическая компрессия в дополнение к фармакологической тромбопрофилактике.
Механические способы тромбопрофилактики должны использоваться как монотерапия при низком уровне тромбоцитов (< 30 000/мкл) или при наличии кровотечения.
Рекомендация 2. Рассмотреть возможность возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов с внезапным ухудшением оксигенации крови, дыхательной недостаточностью, снижением артериального давления.
Рекомендация 3. Рассмотреть возможность перехода на НМГ у пациентов, уже принимающих антикоагулянтные препараты — прямые пероральные антикоагулянты (DOAC) или антагонисты витамина К (например, варфарин).
Лечение COVID-ассоциированной коагулопатии
Коагулопатия определяется при наличии гипокоагуляции по данным коагулограммы с критериями МНО > 1,5 или R (АПТВ) > 1,5. Тромбоцитопения является плохим прогностическим фактором. Количество тромбоцитов < 100×109 /л было отмечено у 20 % невыживших по сравнению с 1 % выживших (< 0,0001). Метод мультивариантной регрессии показал, что повышение шансов внутрибольничной смерти связано с высокими значениями D-димера (отношение шансов 18,42, ДИ — 2,6–128; р = 0,0033). Среднее время от поступления в больницу до начала развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) обычно составляло 4 дня и зависело от тяжести состояния пациента.
Рекомендация 4. Необходимо проводить мониторинг коагуляционного статуса в соответствии с показаниями коагулограммы и при необходимости TEG/ROTEM.
При наличии гипокоагуляции по коагулограмме с критериями МНО > 1,5 или R (АПТВ) > 1,5 либо кровотечении назначают:
- Трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП), желательно на ранних стадиях процесса, в начальной дозе 12–15 мл/кг. При наличии клинических признаков кровотечения СЗП назначается как можно раньше, еще до получения результатов коагулологического обследования. В дальнейшем трансфузии СЗП следует проводить на основании клинических и лабораторных данных (наличие признаков гипокоагуляции).
- Трансфузии тромбоцитов для поддержания уровня тромбоцитов > 50×109/л. Отсутствуют доказательства необходимости поддерживать количество тромбоцитов выше 75×109/л.
- Препараты фибриногена. При наличии кровотечения и уровне фибриногена < 1,5 г/л рекомендуются трансфузии криопреципитата (1 доза на 10 кг веса тела пациента) либо применение концентрата фибриногена в дозе от 3 до 4 г.
- Транексамовая кислота (ТХА). Многочисленные исследования показали, что TXA в дозе 1 г эффективна и безопасна у пациентов с кровотечением. Взрослым пациентам с кровотечением, при отсутствии противопоказаний к применению антифибринолитических средств и если нет данных о наличии ДВС-синдрома, назначают транексамовую кислоту в дозе 1 г в течение 10 минут с последующей дополнительной дозой 1 г, если кровотечение продолжается или возобновляется в течение следующих 24 часов.
- При наличии кровотечения назначают трансфузии одногруппных донорских эритроцитов.
- Другие агенты:
- рекомбинантный активированный фактор VIIa (rVIIa) не рекомендуется у пациентов с COVID-19;
- концентрат протромбинового комплекса — недостаточно данных об эффективности и безопасности при COVID-19-ассоциированной коагулопатии. Этот препарат обладает протромботическим действием и не рекомендуется пациентам
- с COVID-19.
Ведение ДВС при COVID-19
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) часто встречается у пациентов с COVID-19. Неясно, обладает ли COVID-19 уникальными свойствами, вызывающими ДВС-синдром. Поскольку ДВС-синдром обычно наблюдается только у тяжелобольных пациентов, это кажется маловероятным. Более вероятно, что ДВС-синдром проявляется у пациентов с COVID-19 после того, как у них развивается гипоксия и/или вторичная бактериальная инфекция. Диагностика ДВС осуществляется с помощью балльной шкалы. Оценка < 5 баллов означает, что ДВС отсутствует, при необходимости пересчет повторяют каждые 1–2 дня.
В настоящее время в связи с пандемией COVID-19 диагностика у пациента ДВС имеет большую прогностическую ценность. По данным литературы, ДВС встречается у 71 % невыживших пациентов с COVID-19 и только у 0,6 % выживших.
В таблице 2 представлена балльная шкала с использованием D-димера как маркера образования фибрина.
Таблица 2. Балльная шкала оценки ДВС с использованием показателя D-димера (From the BSH Haemostasis and Thrombosis Task Force, 01-04-2020)
Лучшая коррекция ДВС — это выявление и лечение основного заболевания, что в случае с COVID-19 проблематично. Наконец, восстановление после ДВС-синдрома зависит от эндогенного фибринолиза, расщепляющего диссеминированные тромбы. Этот процесс будет ингибироваться антифибринолитиками, такими как транексамовая кислота.
Рекомендация 5. При наличии гипокоагуляции по данным коагулограммы с критериями МНО > 1,5 или R (АПТВ) > 1,5 назначают:
- трансфузии СЗП в начальной дозе 12–15 мл/кг;
- при уровне фибриногена < 1,5 г/л рекомендуются трансфузии криопреципитата 1 доза на 10 кг веса тела пациента либо концентрат фибриногена в дозе от 3 до 4 г;
- трансфузии тромбоцитов — для поддержания уровня тромбоцитов > 50×109/л.
Рекомендация 6. Не использовать транексамовую кислоту при ДВС, ассоциированном с COVID-19.
Рекомендация 7. При наличии доказанной тромбоэмболии или полиорганной недостаточности вследствие тромбообразования (purpura fulminans) следует рассмотреть назначение титрования нефракционированного гепарина с контролем по R(АПТВ) < 1,5.