В Беларуси планируется расширение программы диспансеризации женщин репродуктивного возраста: для представительниц прекрасного пола 18–39 лет предусмотрены гормональный скрининг и исследование овариального резерва. Это ставит перед врачами целый ряд практических вопросов. Зачем определять антимюллеров гормон (АМГ) молодой женщине, если она пока не планирует беременность? Можно ли по его уровню судить о возможности материнства в будущем? Означает ли низкий показатель снижение фертильности? Поможет ли АМГ оценить приближение менопаузы?
Информативность АМГ
Галина ЛазутаЧтобы правильно интерпретировать полученный результат и объяснить его пациентке, важно понимать не только возможности этого лабораторного показателя, но и его ограничения. Что же мы оцениваем, определяя АМГ?
АМГ продуцируется гранулезными клетками преимущественно преантральных и малых антральных фолликулов. Его концентрация связана с количеством растущих фолликулов, поэтому АМГ используется как один из наиболее информативных биохимических маркеров овариального резерва. АМГ относительно стабилен на протяжении менструального цикла. Снижение его концентрации, как правило, происходит раньше, чем повышение базального уровня фолликулостимулирующего гормона. Наряду с ультразвуковым подсчетом антральных фолликулов АМГ относится к наиболее чувствительным показателям овариального резерва. Это соответствует позиции Американского общества репродуктивной медицины, которое рассматривает АМГ и количество антральных фолликулов как наиболее чувствительные и надежные маркеры количественной составляющей овариального резерва.
Принципиально важно разделять два понятия — овариальный резерв и фертильность. АМГ характеризует прежде всего количественную составляющую фолликулярного пула и не позволяет непосредственно оценить качество ооцитов, проходимость маточных труб, состояние эндометрия и другие компоненты репродуктивного процесса. Поэтому низкий АМГ не означает бесплодие. Нормальный или высокий АМГ, в свою очередь, не гарантирует наступления беременности.
Американское общество репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) подчеркивает, что показатели овариального резерва достаточно хорошо прогнозируют количество получаемых ооцитов и ответ яичников на контро-лируемую стимуляцию, но значительно хуже предсказывают естественный репродуктивный потенциал. У женщин без установленного бесплодия показатели овариального резерва не должны трактоваться как самостоятельная оценка способности к естественному зачатию.
Зачем определять АМГ женщине, которая пока не планирует беременность? Пожалуй, именно этот вопрос сегодня будет одним из наиболее частых. Овариальный резерв закономерно уменьшается с возрастом, однако у женщин одного хронологического возраста он может различаться. Более раннее его снижение возможно как без очевидных клинических проявлений, так и при наличии определенных факторов риска, например, после операций на яичниках, при эндометриозе, после некоторых видов противоопухолевого лечения, а также при семейном анамнезе ранней менопаузы. При этом женщина может чувствовать себя совершенно здоровой, иметь регулярный менструальный цикл и не планировать беременность еще несколько лет. Поэтому определение АМГ в профилактическом формате не следует воспринимать как попытку в 18, 25 или 30 лет получить ответ на вопрос: «Сможет ли женщина в будущем забеременеть?». АМГ на этот вопрос не отвечает.
Практическая ценность определения овариального резерва может состоять в другом — своевременно обратить внимание на пациентку, у которой полученный результат требует более детальной клинической оценки, еще до возникновения проблем при реализации репродуктивных планов. Неожиданно низкий для возраста показатель — не диагноз.
Необходимо учитывать возраст пациентки, характер менструального цикла, анамнез, перенесенные вмешательства на яичниках, наличие эндометриоза, семейный анамнез и репродуктивные планы. При наличии показаний обследование может быть дополнено ультразвуковой оценкой количества антральных фолликулов и другими исследованиями.
Правильная интерпретация
Главное — не превратить показатель в прогноз бесплодия. Представим достаточно распространенную ситуацию: пациентке — 20–25 лет, менструальный цикл регулярный, жалоб нет, беременность в ближайшее время не планирует. При обследовании выявлено снижение АМГ. Первый вопрос женщины вполне предсказуем: «Значит, в будущем я не смогу иметь детей?» Нет. Один результат АМГ не позволяет сделать такой вывод!
Данные, обобщенные ASRM, показывают: показатели овариального резерва значительно лучше прогнозируют количественный ответ яичников на стимуляцию, чем вероятность естественного зачатия у женщин без установленного бесплодия. В проспективных исследованиях пациентки со сниженным АМГ необязательно имели более низкую вероятность наступления естественной беременности по сравнению с женщинами с нормальными значениями. Именно поэтому сниженный АМГ нельзя использовать как самостоятельный прогноз будущего бесплодия.
Это особенно важно в условиях профилактического обследования, поскольку расширение применения АМГ неизбежно повышает требования к последующей врачебной интерпретации.
Фразы: «У вас заканчиваются яйцеклетки», «Вам необходимо срочно рожать» или «С таким АМГ вы не забеременеете» — на основании одной лабораторной оценки некорректны. Задача врача — объяснить пациентке, что именно обнаружено, насколько результат соответствует ее возрасту и требует ли он дальнейшего обследования.
Возраст и АМГ — разные составляющие репродуктивного прогноза. Хороший АМГ не отменяет возраста. С годами не только уменьшается количество ооцитов, но и изменяется их качество. Поэтому хороший показатель АМГ у женщины 38–39 лет не делает ее репродуктивный прогноз аналогичным прогнозу женщины 25 лет. Справедливо и обратное: сниженный АМГ у молодой женщины еще не означает невозможность самостоятельного зачатия.
Именно возраст остается одним из наиболее значимых факторов репродуктивного прогноза, тогда как АМГ прежде всего характеризует количественную составляющую овариального резерва. ASRM отдельно подчеркивает, что возраст является более сильным предиктором репродуктивного успеха, чем сами показатели овариального резерва.
Поэтому возраст и АМГ не следует противопоставлять друг другу. Они отвечают на разные клинические вопросы.
Разнообразие ситуаций
Где же АМГ имеет наиболее доказанную клиническую ценность?
Самая убедительная доказательная база накоплена при лечении бесплодия, когда планируется контролируемая гормональная стимуляция яичников. Европейское общество репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) в обновленных рекомендациях по стимуляции яичников 2025 года рекомендует использовать либо АМГ, либо ультразвуковой подсчет антральных фолликулов для прогнозирования низкого или чрезмерного ответа яичников на стимуляцию. При этом возраст, ИМТ, базальный ФСГ и ряд других показателей не рекомендуются как самостоятельные инструменты для прогнозирования овариального ответа.
Именно здесь особенно видны возможности и ограничения показателя. АМГ достаточно хорошо отвечает на вопрос: «Как яичники, вероятнее всего, отреагируют на стимуляцию?» Но значительно хуже — на вопрос: «Наступит ли беременность и завершится ли она рождением ребенка?»
Даже крайне низкое значение АМГ само по себе не должно рассматриваться как основание для отказа женщине в лечении бесплодия. Результат помогает прогнозировать ожидаемый ответ яичников и количество потенциально полученных ооцитов, но не определяет возможность наступления беременности как таковую.
Высокий АМГ — всегда хороший результат?
Необязательно. Высокая концентрация АМГ может быть связана с большим количеством малых антральных фолликулов и встречаться, в частности, у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Поэтому принцип «чем выше АМГ, тем лучше» также неверен.
При планировании контролируемой стимуляции высокий показатель АМГ приобретает другое клиническое значение: помогает прогнозировать вероятность чрезмерного ответа яичников и учитывать этот риск при выборе тактики лечения. ESHRE рассматривает АМГ именно как инструмент прогнозирования категории ответа яичников — низкого или высокого. Таким образом, одна и та же лабораторная цифра может иметь различное значение в зависимости от того, у какой пациентки, с какой целью и в какой клинической ситуации проводилось исследование.
Может ли АМГ предсказать менопаузу?
По мере физиологического уменьшения фолликулярного пула его концентрация постепенно снижается. Поэтому связь между АМГ и репродуктивным старением действительно существует. Систематические обзоры показывают: более низкие возраст-специфические значения АМГ в целом ассоциированы с более ранним наступлением естественной менопаузы. Однако индивидуальный прогноз остается недостаточно точным. Поэтому по одному значению АМГ нельзя определить точный возраст наступления естественной менопаузы у конкретной женщины. АМГ может дать дополнительную информацию о репродуктивном старении, но не является персональными «часами до менопаузы».
Особенно осторожной должна быть интерпретация результатов у молодых женщин. Низкое значение АМГ само по себе не позволяет утверждать, что менопауза наступит в определенном возрасте или через определенное количество лет.
Отдельного внимания заслуживает преждевременная недостаточность яичников. Современные международные рекомендации подчеркивают, что АМГ не должен использоваться как основной диагностический показатель преждевременной недостаточности яичников. Он может быть полезен как дополнительное исследование в диагностически неоднозначной ситуации, однако не заменяет клиническую оценку и определение фолликулостимулирующего гормона. Следовательно, низкий АМГ и установленная преждевременная недостаточность яичников — не одно и то же.
Если диагноз уже установлен, повторное определение АМГ исключительно ради наблюдения за изменением самой лабораторной цифры не несет самостоятельной клинической ценности, если результат не влияет на дальнейшую тактику.
Нужно учитывать, что не каждая женщина планирует беременность. У части пациенток репродуктивные планы уже реализованы, у некоторых ранее выполнена хирургическая стерилизация. В такой ситуации АМГ уже не должен интерпретироваться прежде всего через вопрос будущей беременности.
Если женщина не планирует дальнейшее материнство, сам по себе сниженный или высокий показатель овариального резерва не требует каких-либо действий только ради «коррекции АМГ».
Хирургическая стерилизация не прекращает функцию яичников и не должна автоматически связываться со снижением овариального резерва. Поэтому факт ранее выполненной стерилизации и уровень АМГ — это разные клинические вопросы.
Для женщины с реализованными репродуктивными планами сам факт получения результата АМГ не означает, что необходимо начинать лечение или предпринимать какие-либо действия. Врач прежде всего оценивает, имеются ли жалобы, нарушения менструального цикла или иные клинические обстоятельства, требующие дополнительного обследования.
Иными словами, не каждый лабораторный результат обязательно требует медицинского вмешательства. Иногда это информация, которая сама по себе не меняет ведение пациентки. Диспансеризация не отменяет индивидуального подхода и клинического мышления врача.
Потенциальная ценность показателя
Что еще необходимо учитывать при интерпретации?
Хотя АМГ считается относительно стабильным в течение менструального цикла, результат не следует рассматривать в отрыве от факторов, способных повлиять на показатель. В частности, на фоне применения гормональной контрацепции концентрация АМГ может быть ниже. ASRM отдельно указывает: у пациенток, использующих гормональные контрацептивы, результат необходимо интерпретировать с осторожностью.
Имеет значение и лабораторная методика. Результаты различных тест-систем не полностью взаимозаменяемы. В рекомендациях ESHRE подчеркивается, что из-за использования разных методов определения АМГ в исследованиях невозможно установить один универсальный порог для прогнозирования низкого или высокого ответа яичников на стимуляцию. Так что универсальной цифры, одинаково характеризующей «нормальный овариальный резерв» у женщины любого возраста и независимо от используемой методики, нет. Именно поэтому лабораторный результат всегда необходимо сопоставлять с возрастом пациентки и клинической ситуацией.
Что в итоге дает оценка овариального резерва в рамках диспансеризации? На мой взгляд, здесь особенно важно правильно сформулировать саму задачу. Оценка овариального резерва в профилактическом формате не должна превращаться в массовую попытку спрогнозировать способность женщины к будущему материнству по одной лабораторной цифре. Ее потенциальная ценность заключается в возможности раньше обратить внимание на пациентку, которой может потребоваться более детальная оценка репродуктивного здоровья. И здесь возникает большая ответственность врача. С одной стороны, важно не пропустить клинически значимую ситуацию. С другой — не создать необоснованную тревогу у молодой здоровой женщины, представив один лабораторный показатель как прогноз всей ее репродуктивной жизни.
Есть и еще одна важная сторона профилактического подхода.
Сам факт обсуждения овариального резерва может стать поводом для нормального разговора врача с женщиной о ее репродуктивных планах. Не в формате давления «когда будете рожать», а в формате медицинского консультирования: планирует ли женщина беременность в будущем, имеются ли факторы риска, были ли операции на яичниках, есть ли эндометриоз или семейный анамнез ранней менопаузы. Такой разговор зачастую имеет не меньшую ценность, чем сама лабораторная цифра.
Только при таком подходе оценка овариального резерва в рамках диспансеризации может стать действительно полезным профилактическим инструментом, а не просто еще одним показателем в лабораторном заключении.
Ключевые ориентиры для врача
- АМГ характеризует прежде всего количественную составляющую овариального резерва. Он не является самостоятельным показателем фертильности.
- Низкий АМГ не равен бесплодию, а высокий не гарантирует наступления беременности.
- Возраст женщины остается одним из ключевых факторов репродуктивного прогноза.
- По одному значению АМГ невозможно точно определить возраст наступления будущей менопаузы.
- Интерпретировать необходимо не отдельную лабораторную цифру, а клиническую ситуацию конкретной женщины — с учетом ее возраста, анамнеза, состояния здоровья и репродуктивных планов.