Главный внештатный гематолог Минздрава, заместитель директора по гематологии Минского НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, профессор Анатолий Усс в интервью "МВ" рассказал об особенностях воздействия нового коронавируса на систему кроветворения и о работе службы гематологии в условиях COVID-19.
Анатолий Леонидович, как в период пандемии оказывается специализированная медицинская помощь пациентам с онкогематологической патологией? С какими проблемами приходится сталкиваться службе?
Лечение пациентов со злокачественными заболеваниями системы кроветворения всегда длительное и непрерывное, как и при онкологической патологии других органов и систем. И если, например, для пациентов терапевтического профиля с хроническими заболеваниями в период эпидемии лучше приостановить плановую госпитализацию, то для наших больных это невозможно. Любая пауза в их лечении сразу автоматически ухудшит прогноз выздоровления. Поэтому ни о каком ограничении плановых госпитализаций для пациентов онкогематологического профиля речь идти не может. Все пациенты, состояние которых требует нахождения в стационаре, госпитализируются. Часть пациентов, проходящих химиотерапию, переведена на амбулаторный этап. В отдельных случаях переносятся или корректируются курсы химиотерапии, но все это решается строго индивидуально, чтобы прогноз по основному заболеванию не ухудшился.
Самое главное для отделений онкогематологического профиля — не допустить заноса коронавирусной инфекции. Поэтому предприняты дополнительные меры по усилению контроля соблюдения санэпидрежима, разграничению потоков пациентов, применению средств защиты.
Для наших пациентов, особенно перенесших трансплантацию костного мозга, находящихся в иммуносупрессии, в принципе любая вирусная инфекция несет большую опасность и заведомо высокий риск развития тяжелых осложнений.
Отдельно хотелось бы сказать о защите медперсонала, особенно единичных в стране специалистов, тех, кто выполняет высокотехнологичные вмешательства в том или ином направлении медицины. Допустим, работают 3 врача, которые могут выполнять какую-то конкретную редкую операцию, и один из них выбыл. Это сразу снизит доступность данной операции для пациентов. Поэтому в нашем центре мы постоянно делаем акцент в работе с медперсоналом: думайте не только о себе и своих близких, но и о своих коллегах.
Выполняются ли сейчас операции по пересадке костного мозга?
Все зависит от наличия совместимого донора. На эту ситуацию, к сожалению, повлияло закрытие границ. Ежегодно в Беларуси выполняется порядка 250 трансплантаций костного мозга и стволовых клеток детям и взрослым. Но лишь часть из них — от белорусских доноров. Дело в том, что наш национальный регистр пока небольшой — порядка 70 тысяч белорусов заявили о своем желании стать донорами костного мозга и стволовых клеток. Для сравнения, например, в Польше таких доноров полтора миллиона, в Германии около 5 миллионов. Поэтому большинство пересадок пациентам при отсутствии совместимых доноров среди родственников и в национальном регистре выполнялось от доноров из-за рубежа. В связи с закрытием границ мы оказались лишены такой возможности. Сегодня больше 10 пациентов по этой причине вынуждены ожидать трансплантации. Мы ищем пути, как доставить трансплантаты, обращаемся в различные инстанции и надеемся, что в ближайшее время сможем эту проблему решить. Казалось бы, в такой период можно было бы этим не заниматься, но наши пациенты, которым показана трансплантация, не могут ждать. Пересадка костного мозга — их единственный шанс на жизнь.
Очень огорчает, что с учетом пандемии практически прекратилась работа по забору донорской крови в организованных коллективах, в связи с этим приостановлена и наша работа с национальным регистром доноров костного мозга и стволовых клеток.
Каждый день в мировой литературе и в интернете появляются сотни статей, научных исследований и различных отчетов о CoViD-19. Если в начале пандемии основной мишенью считались легкие, то теперь все больше данных о том, что этот вирус поражает также сердце, почки, головной мозг. Какое влияние он оказывает на систему кроветворения?
Здесь можно выделить несколько актуальных моментов.
Во-первых, по данным опубликованных международных исследований, при тяжелом течении инфекции и развитии пневмонии выявляется значительное число тромбозов. Два крупных исследования в странах Западной Европы и одно в Китае показали, что развитие тромбозов увеличивается, по разным данным, от 20 % до 30 % при тяжелом течении пневмонии.
Второй момент, который обращает на себя внимание, это довольно большой процент развития патологии, которая называется синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и часто сопровождает сепсис и полиорганную недостаточность. Цифра внушительная: от 50 % до 70 % пациентов с тяжелым течением пневмонии имеют те или иные признаки ДВС-синдрома, характеризующегося определенной симптоматикой и угрожающего здоровью и жизни пациента. Для выявления ДВС-синдрома есть определенные тесты. Одним из показателей, основополагающим, является повышение уровня D-димера. Пациенты со значительным повышением этого показателя попадают в группу риска развития крайне тяжелого течения болезни, которая, к сожалению, у 3/4 пациентов приводит к полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Еще одним фактором, который определяет течение и исход заболевания, является лимфопения и конкретно снижение Т-лимфоцитов.
Вся эта информация важна для понимания и прогноза течения заболевания у пациентов с CoViD-19, потому что главная задача на данный момент, в условиях отсутствия специфической антивирусной терапии, — минимизировать возникающие осложнения и предотвратить летальные исходы.
Можно ли как-то предотвратить развитие тромбозов и внутрисосудистого свертывания крови?
Наряду с проведением патогенетической терапии при развитии CoViD-19 очень важным является назначение малых доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ). По данным различных научных публикаций, это позволяет снизить риск развития ДВС-синдрома до 40 %!
Противопоказаний к назначению малых доз НМГ в профилактических целях практически нет. За исключением пациентов с кровотечениями в анамнезе и с тромбоцитопенией. Но это довольно редкая категория пациентов.
Если тяжелые осложнения уже развились, дает ли эффект переливание больным плазмы от людей, переболевших CoViD-19 и выздоровевших?
В большинстве публикаций утверждается, что эффект есть. В нашей стране также начали применять этот метод.
Предполагается, что переливание плазмы с антителами к вирусу поможет активировать иммунную систему. Но пока слишком мало тех, кто переболел, выздоровел, после этого прошло 2 недели и этот человек не имеет противопоказаний к донорству плазмы. Поэтому, к сожалению, данный метод не может рассматриваться как панацея для всех тяжелых больных. Более того, ученые всего мира пока так и не выяснили, каким образом иммунная система человека может противостоять этому агрессивному вирусу. Поэтому крайне важно в борьбе с этим новым, неизвестным ранее коронавирусом создание вакцины.
Какой основной вызов современной медицине, на ваш взгляд, бросила эта пандемия?
Решая проблемы, связанные с пандемией и предотвращением трагедий, вызванных непосредственно коронавирусной инфекцией, ни в коем случае нельзя забывать о других направлениях медицины. За ними — наши пациенты и здоровье нации в целом.