Клинические испытания показывают, что ремиссия сахарного диабета 2-го типа может быть достигнута после устойчивого снижения веса. Однако вероятность добиться ремиссии таким путем в условиях реальной жизни по-прежнему не совсем ясна. Команда ученых из Китайского университета Гонконга опубликовала в научном журнале PLOS Medicine результаты исследования, подтверждающие, что очень немногие пациенты с диагнозом СД 2-го типа могут нормализовать уровень глюкозы в крови только за счет уменьшения массы тела и поддерживать его на протяжении длительного времени.
В реальных условиях результаты скромнее?
На ежегодном собрании Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD) ученые из Университета Ньюкасла (Великобритания) представили результаты своего исследования, сообщив, что как минимум каждый десятый человек с СД 2-го типа имеет нормальный вес, но если люди с ИМТ в пределах нормы сбросят 10–15 % массы тела, то у них есть очень хорошие шансы избавиться от диабета. Число участников исследования с ИМТ в пределах нормы — 12 (!), из них в ремиссию вышли 8 человек. Авторы объяснили этот эффект тем, что снижение веса привело к уменьшению жировых отложений внутри печени и поджелудочной железы, а этот фактор потенциально может способствовать ремиссии диабета.
В клиническом исследовании Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) около половины участников с СД 2-го типа достигли уровня гликированного гемоглобина менее <6,5 % без применения глюкозоснижающих средств (ГЛС), похудев в среднем на 10 кг в течение 12 месяцев. За такой же период в исследовании DIADEM-I в группе диеты ремиссия диабета наступила у 61 % участников (среднее снижение веса около 12 кг). В контрольных группах клинических исследований DiRECT и DIADEM-I ремиссии через 12 месяцев достигли 4 % и 12 % участников, что сопровождалось средним снижением веса на 1 кг и 4 кг соответственно. Посмотрим на число участников клинических исследований — общее 306 для первого исследования и всего 147 — для второго (примерно поровну в группах вмешательства и контроля).
Исследование STAMPEDE показало, что около трети людей с ожирением и СД 2-го типа достигли уровня гликированного гемоглобина <6,5 % без применения фармакотерапии спустя год после бариатрической операции.
Все это результаты клинических испытаний, и выглядят они впечатляюще. А вот данные эпидемиологических исследований при этом не столь радужные. В когортном исследовании в США с участием 122 781 взрослого американца с СД 2-го типа, в котором ремиссия определялась как 2 измерения HbA1c без применения ГЛС в диапазоне 5,7–6,4 % в течение как минимум 12 месяцев, сообщалось о частоте заболеваемости 2,8 на 1 000 человеко-лет в общей популяции и 8,8 на 1 000 человеко-лет среди лиц с недавно начавшимся диабетом. В исследовании среди 2 млн человек с СД 2-го типа в условиях первичной медицинской помощи в Англии было заявлено о частоте 9,7 на 1 000 человеко-лет в общей популяции и 44,9 на 1 000 человеко-лет среди людей с недавно диагностированным диабетом.
По данным Международной диабетической федерации (IDF), опубликованным в журнале The Lancet в 2019 году, СД 2-го типа был у каждого 11-го жителя планеты (425 млн человек), в 2021-м ВОЗ объявила, что эта цифра достигла 529 млн мирового населения, а к 2050 году число таких пациентов, согласно прогнозам, возрастет почти до полутора миллиардов. На 49,6 % этот рост, по мнению экспертов, обусловлен проблемой ожирения.
В чем преимущества нового исследования?
Контроль веса, безусловно, остается важным компонентом в лечении СД 2-го типа. Эффективное управление массой тела на ранней стадии развития диабета может предотвратить осложнения и улучшить долгосрочные результаты. Однако авторы исследования отталкивались от того, что принятые сегодня представления о ремиссии диабета не являются полными, в первую очередь потому, что большинство существующих данных были получены в ходе клинических испытаний.
В новом популяционном обсервационном когортном исследовании учитывались данные 37 326 человек (жителей Гонконга) с недавно диагностированным СД 2-го типа, которые были включены в национальную скрининговую программу оценки и управления рисками при сахарном диабете в период с 2000 по 2017 год и наблюдались вплоть до 2019 года. Оценивалась связь между изменением веса в течение первого года после постановки диагноза и долгосрочной заболеваемостью и устойчивостью ремиссии диабета, а также ассоциация между ремиссией диабета и смертностью от всех причинам и по определенным причинам. Ремиссия определялась как возвращение к нормальному уровню глюкозы в крови без необходимости фармакотерапии: 2 последовательных измерения HbA1c <6,5 % с интервалом не менее 6 месяцев в отсутствии приема глюкозоснижающих препаратов не менее чем за 3 месяца до проведения измерения.
В течение периода наблюдения в среднем 7,9 года ремиссия диабета была достигнута у 6,1 % (2 279 человек), а частота заболеваемости составила 7,8 на 1 000 человеко-лет. Средний период наблюдения 3,1 года показал, что 67,2 % (1 531) людей, достигших ремиссии, вернулись к гипергликемии, при этом частота заболеваемости составила 184,8 на 1 000 человеко-лет. Коэффициент отношения рисков (HR) для ремиссии диабета составил 3,28 для людей с потерей веса ≥10 % в течение года после постановки диагноза, 2,29 для людей с потерей веса от 5 % до 9,9 % и 1,34 для людей с потерей веса 0–4,9 % по сравнению с теми, кто набирал вес. Скорректированный HR для возврата к гипергликемии составил 0,52 для людей с потерей веса ≥10 %, 0,78 для людей с потерей веса 5–9,9 % и 0,90 для людей с потерей веса 0–4,9 % по сравнению с людьми с увеличившейся массой тела.
Только 6 % людей достигли ремиссии СД 2-го типа исключительно за счет снижения веса через 8 лет после постановки диагноза. В целом ремиссия диабета была связана с 31 % снижением риска смертности от всех причин.
Поддержание нормогликемии — непростая задача
По сравнению с людьми, у которых наблюдалась прибавка в весе, те, у кого была более значительная потеря массы тела в течение первого года после постановки диагноза диабета, чаще достигали ремиссии и имели меньший риск возврата к гипергликемии. Люди, потерявшие ≥10 % веса в течение первого года после постановки диагноза, имели в 3 раза больше шансов достичь ремиссии диабета, а те, кто потерял 5–10 %, — в 2 раза больше по сравнению с теми, у кого наблюдался набор веса.
Ремиссия диабета 2-го типа вполне достижима в реальных условиях, делают вывод авторы исследования. Но вот поддержание длительной ремиссии оказывается непростой задачей. Как частота ремиссии, так и вероятность ее долгосрочного сохранения не слишком высоки в ситуации обыденной жизни, когда людям предлагается изменить образ жизни, снизить вес и контролировать питание. Гонконгские исследователи определили, что примерно у 20 % людей, добившихся ремиссии, ежегодно возвращалась гипергликемия.
И примерно у двух третей людей, первоначально достигших ремиссии, уровень глюкозы в крови повысился через 3 года после постановки диагноза.
Потенциал раннего снижения массы тела как важного вмешательства для улучшения гликемического контроля и достижения ремиссии диабета в реальных условиях учитывать следует. Но при этом важно формировать реалистичные ожидания и предпринимать все усилия как на индивидуальном уровне, так на уровне возможностей здравоохранения, чтобы предотвратить возникновение диабета у лиц с высоким риском. Первый год после постановки диагноза представляет собой критический период для раннего вмешательства, когда изменение образа жизни и лечение могут принести значимый результат.