Родоразрешение пациенток с врастанием плаценты.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников

Специалисты РНПЦ «Кардиология» и РНПЦ «Мать и дитя» с декабря 2020 года выполнили 11 гибридных операций по родоразрешению пациенток с врастанием плаценты. Это серьезное осложнение беременности, сопряженное с риском обширного маточного кровотечения, поскольку плацентарные сосуды выходят за пределы матки и даже могут попадать в близлежащие органы. Причем число пациенток с такой патологией ежегодно растет как в Беларуси, так и во всем мире.

 

 

Этиология неизвестности

 

Врастание плаценты развивается у женщин, которые в предыдущую беременность родоразрешались путем кесарева сечения. Известно, что процент данных вмешательств в мире увеличивается с каждым годом. Не является исключением и наша страна. Соответственно, растут цифры и выявленных врастаний плаценты. В частности, если в 2013 году в РНПЦ «Мать и дитя» была оказана помощь 2 таким пациенткам, то в 2017-м — 23, а в 2020-м — уже 36.

 

Механизм развития данной патологии до сих пор неясен. У одной пациентки врастание плаценты может появиться после первого кесарева сечения, а у другой не возникнет даже после нескольких оперативных родоразрешений. Эта неизвестность в настоящее время не позволяет специалистам сформировать группы риска.

 

— Особенность нашей системы здравоохранения в том, что практически все пациентки состоят на учете во время беременности в женской консультации и хотя бы трижды им выполняется УЗИ в пренатальных центрах. Специалисты этих учреждений сразу обращают внимание на расположение плаценты у пациенток с рубцом на матке. Так что вероятность обнаружить врастание очень высокая, — пояснила заместитель директора по акушерству и гинекологии РНПЦ «Мать и дитя» Елена Гошкевич. — Нужно понимать, что патология может развиваться не сразу. У некоторых она выявляется лишь на сроке 36–37 недель. Массивное врастание может сформироваться в сроках до 22 недель беременности. Но в большинстве случаев патологию обнаруживают после второго скрининга.

 

По словам эксперта, вовремя не выявленное врастание плаценты сопряжено с высоким риском материнской смертности, поскольку у пациенток развивается совершенно неконтролируемое кровотечение.

 

— В данном случае сосуды патологические, они врастают из плаценты хаотично в очень большом количестве, и предугадать их ход невозможно. Кроме того, кровоснабжение беременной матки даже в норме значительно изменяется, например, увеличивается диаметр сосудов, — отметила Елена Гошкевич. — Если оперировать таких пациенток без современных технологий, без гибридной операционной, то кровопотеря достигает 5–8 литров. То есть практически равна объему циркулирующей крови. И спасти пациенток во многих случаях становится просто нереально. Ведь перелить быстро такой большой объем крови очень сложно.

 

Несколько лет специалисты РНПЦ «Мать и дитя» работали над проектом, чтобы разработать инструкции по оказанию медпомощи пациенткам с признаками врастания плаценты. Важно сформировать единый алгоритм с отработанной логистикой: операции должны проводиться в определенном учреждении при участии определенной хирургической бригады.

 

Все пациентки с такой патологией сегодня концентрируются в РНПЦ «Мать и дитя». После консультативного приема они госпитализируются в стационар, как правило, на сроке 30–32 недели. Дополнительно в центре выполняется МРТ, чтобы определить объем врастания плаценты. В частности, принципиальное значение для оказания медицинской помощи имеет наличие признаков врастания плаценты в параметрий, заднюю стенку и шейку матки. В этих случаях заранее стентируются мочеточники для снижения рисков их интраоперационной травматизации.

 

— Подавляющее большинство женщин родоразрешаются в 34–35 недель. Родоразрешение в более поздние сроки увеличивает риски интраоперационных осложнений, поэтому такие случаи единичны и связаны исключительно с поздней диагностикой патологии. Крайне редко мы родоразрешаем пациенток и в сроке гестации до 30 недель. Это, как правило, те, у кого патология диагностируется до 20 недель беременности и характеризуется обширность патологического процесса. К 34 неделям ситуация может стать практически неконтролируемой, — рассказала Елена Гошкевич.

 

Операционная одна, специалисты разные

 

Кроме РНПЦ «Мать и дитя» в оказании хирургической помощи пациенткам с врастанием плаценты участвуют еще 2 крупных медучреждения республики. Долгое время центр сотрудничает с Минским НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, на базе которого и в настоящее время выполняется эмболизация маточных артерий. А с декабря 2020 года начали взаимодействовать еще и с РНПЦ «Кардиология», где в условиях рентгеноперационной проводится баллонная окклюзия нисходящего отдела аорты.

 

— Основная задача — частично или полностью перекрыть маточный кровоток. Ранее для этого у пациенток с врастанием плаценты применялись 2 методики — баллонная окклюзия подвздошных артерий и эмболизация маточных артерий. Однако на уровне нашего центра было высказано предложение о более радикальном решении этой проблемы. Не все питающие матку артерии отходят от подвздошных. К примеру, яичниковая артерия отходит от аорты. Плюс при частичном перекрытии маточного кровотока возникает венозный возврат, — рассказал заведующий рентгеноперационной № 2 РНПЦ «Кардиология» Олег Полонецкий.

 

— Мы предложили проводить окклюзию аорты на уровне дистального сегмента почечных артерий. С точки зрения рентгенэндоваскулярной хирургии у данной методики есть свои риски, которые мы обсуждали с коллегами из РНПЦ «Мать и дитя». Прежде всего это тромбообразование на перекрытой аорте. Но, обозначив подходы к профилактике, в том числе устанавливая баллон максимально высоко к почечным артериям и используя небольшие дозы гепарина, мы рискнули и получили хорошие отзывы от акушеров-гинекологов.

 

К слову, инструментарий для проведения таких операций давно имелся в арсенале специалистов РНПЦ «Кардиология». На протяжении многих лет здесь проводится стентирование аорты. Для улучшения оппозиции стентов к стенке сосуда в комплекте с ними идут баллоны, соответствующие диаметру аорты. Но у кардиологических пациентов они не всегда используются. Зато их применение показало эффективность у пациенток с врастанием плаценты.

 

Операция длится от 4 часов и более. Сначала выполняется пункция бедренной артерии под спинальной анестезией. Затем под общим наркозом пациентке проводится кесарево сечение. А после извлечения ребенка хирурги выполняют ревизию матки. По готовности рентгенэндоваскулярные хирурги раздувают баллон и останавливают кровоток. Причем окклюзия не должна превышать 20 минут. Как показала практика, уточнил Олег Полонецкий, этого времени достаточно для основного этапа операции.

 

Совместный подход к родоразрешению пациенток с врастанием плаценты позволяет значительно снизить кровопотерю. А ее объем, согласно протоколу оказания помощи в акушерстве, имеет большое значение для решения вопроса о необходимости удаления матки. Практически во всех случаях родоразрешения с применением ангиографических методик кровопотеря не превышает 1 500 мл.

 

— Вопрос о возможности проведения органосохраняющей операции решается интраоперационным консилиумом врачей-акушеров-гинекологов, — отметила Елена Гошкевич. — Нужно понимать, что мы работаем с молодыми пациентками. И пусть в дальнейшем они не собираются рожать детей, сохранение матки для них психологически важно. Так, с начала 2021 года совместно со специалистами РНПЦ «Кардиология» мы прооперировали 8 пациенток, из них шести выполнили органосохраняющие вмешательства (метропластику).

 

Елена Гошкевич также подчеркнула, что такие операции очень трудоемкие и требуют участия многих специалистов. Задействованы акушерская бригада, детская реанимационная бригада, рентгенэндоваскулярный хирург, средний медперсонал и, как правило, 2 анестезиолога-реаниматолога. Кроме того, в случаях патологических изменений со стороны мочевыводящей системы подключаются урологи.

 

Использование мультидисциплинарного подхода требует наличия протоколов лечения данной группы пациенток, где бы отражались все этапы оказания помощи и зоны ответственности каждого из участников данной бригады, для получения максимального эффекта от лечения, считает заместитель директора по хирургической помощи РНПЦ «Кардиология» Сергей Спиридонов.

 

Географический центр помощи

 

После операции пациентка в течение суток находится в реанимации РНПЦ «Кардиология». Ребенка же сразу доставляют в детскую реанимацию РНПЦ «Мать и дитя», поскольку он однозначно появляется на свет недоношенным. Однако некоторые практически сразу переводятся в педиатрическое отделение.

 

В настоящее время разработан и используется алгоритм амбулаторного наблюдения за пациентками после оперативного родоразрешения по поводу врастания плаценты, поскольку в этой группе пациенток имеются риски возникновения отдаленных осложнений со стороны мочевыделительной системы.

 

Недавно Минздрав утвердил инструкции по диагностике врастания плаценты и по оказанию помощи таким пациенткам. Разрабатывали эти инструкции 3 медучреждения: РПНЦ «Мать и дитя», РНПЦ «Кардиология» и Минский НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии.

 

— В дальнейшем на их основании планируем подготовить клинический протокол. Хотелось бы, чтобы он был внедрен в регионах и специалисты на местах могли оказывать помощь пациенткам с врастанием плаценты в тех случаях, например, когда невозможна транспортировка в наш центр. Но все же мы понимаем, что для этого необходим навык, который вырабатывается на практике. Поэтому основной объем медпомощи должен концентрироваться в Минске. И особенно если речь идет об акушерстве, когда в твоих руках находятся сразу две жизни, — заключила Елена Гошкевич.

 


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».