Сахарный диабет и COVID-19: что важно именно сейчас? Часть 2

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Клинические рекомендации по особенностям манифестации и течения эндокринной патологии в сочетании с COVID-19. (Окончание материала.Начало смотрите здесь.

 

Гликемический контроль. Клинические исследования показывают, что плохо конт-ролируемый СД является фактором риска инфекционных заболеваний. Результаты исследований, изучавших исходы COVID-19 в зависимости от гликемического контроля, представлены в таблице 2.

 

Таблица 2. Исходы COVID-19 в зависимости от гликемического контроляТаблица 2. Исходы COVID 19 в зависимости от гликемического контроля 2

Уровень гликемии плазмы крови при госпитализации. Несмотря на отсутствие связи между HbA1c в исследовании CORONADO, была отмечена связь между уровнем гликемии в плазме при поступлении в стационар и исходами СOVID-19. В ретроспективном исследовании G. Iacobellis и соавт. у 80 из 85 пациентов с COVID-19 гипергликемия при госпитализации была наиболее значимым предиктором, ассоциированным с негативными результатами рентгенографической визуализации грудной клетки.

 

В другом исследовании Y. Zhang и соавт. был выявлен более высокий риск развития комбинированного исхода (госпитализация в ОИТР, ИВЛ и смерть) у пациентов с гипергликемией при поступлении (гликемия натощак >7 ммоль/л) и без диабета в анамнезе по сравнению с пациентами без диабета и нормогликемией (ОШ 5,47 95 % ДИ 1,56–19,82). Этот вывод подтверждается результатами ретроспективного анализа В. Bode и соавт., в котором 40 из 96 пациентов с неконтролируемой гипергликемией (41,7 %) умерли, в сравнении со смертельными исходами у 13 из 88 пациентов с ранее установленным СД (14,8 %, р <0,001).

 

Полученные результаты подчеркивают необходимость улучшения гликемического контроля у всех пациентов с гипергликемией, как впервые выявленной, так и при наличии СД.

 

Внутрибольничный контроль гликемии. По данным F. Wang и соавт., случайная гипергликемия во время стационарного лечения способствовала ухудшению прогноза у пациентов с COVID-19 в Ухани. Среди 1 122 пациентов с COVID-19, госпитализированных в США, уровень смертности был в 4 раза выше у пациентов с СД или гипергликемией во время пребывания в стационаре (28,8 %) по сравнению с пациентами с нормогликемией (6,2 %). Более того, смертность была выше у лиц с впервые выявленной гипергликемией, чем у пациентов с ранее диагностированным СД.

 

В другом исследовании установлено, что гипергликемия во время лечения в стационаре была фактором риска смертности у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (скорректированное ОШ 1,8 95 % ДИ 1,1–2,8). Пациенты с COVID-19 и СД с медианой гликемии <6,4 ммоль/л имели более низкую частоту лимфопении (30,5 % vs 49,6 %), нейтрофилии (10,7 % vs 19,4 %), повышения уровня С-реактивного белка (47,5 % vs 59±5 %) и прокальцитонина (24,2 % vs 35,0 %) по сравнению с пациентами со средним значением гликемии >7,5 ммоль/л. Хороший гликемический контроль также был связан с более низкой частотой осложнений и смертности от всех причин.

 

По результатам G. Rayman и соавт. отмечена необычно высокая частота встречаемости пациентов с COVID-19, у которых развился ДКА или ГГС. N.Y. Kim и соавт. описали тяжелые исходы при COVID-19 в двух клинических случаях у пациентов с ДКА и ГГС. В анализе J. Li и соавт. ДКА наблюдался у 6,4 % пациентов с COVID-19, его распространенность возрастала до 11,6 % у пациентов с СД и была ассоциирована с повышением смертности (33,3 %).             

 

В исследовании CORONADO у 11,1 % пациентов с СД были выявлены острые осложнения заболевания при госпитализации, включая 132 пациента с выраженной гипергликемией и 40 с кетозом, из которых 19 имели ДКА.

 

Как одна из причин развития ДКА рассматривается прекращение приема сахароснижающих лексредств вследствие нарушения питания до госпитализации, однако целесообразно учитывать и возможность прямого воздействия SARS-CoV-2 на поджелудочную железу, поскольку вирус связывается с рецепторами ACE2, экспрессированными в ткани поджелудочной железы, в частности в β-клетках. Следовательно, острая потеря секреторной способности инсулина наряду со стрессовым состоянием и цитокиновым штормом может быстро приводить к выраженной гипергликемии с дальнейшим развитием ДКА или ГГС. Кроме того, ГГС, вероятно, увеличивает риск тромбоза, ассоциированного с тяжелым течением COVID-19.

 

Высказана гипотеза о том, что тропизм SARS-Cov-2 к β-клеткам может вызывать острое нарушение секреции инсулина или разрушение β-клеток и приводить к развитию СД. Эта гипотеза подтверждается исследованием, в котором установлено, что заражение ВГЧ-8 в африканской популяции к югу от Сахары приводило к развитию ДКА у пациентов с СД 2-го типа. В соответствии с этой точкой зрения у госпитализированных пациентов с COVID-19 были зафиксированы случаи впервые выявленного СД.

 

Среди 453 пациентов с COVID-19 у 94 был диагностирован впервые выявленный СД (первичное повышение гликемии в плазме натощак ≥7 ммоль/л и HbA1c ≥6,5 % при госпитализации). Кроме того, у данной подгруппы пациентов был установлен более высокий риск смертности (ОШ 9,42 95 % ДИ 2,18–40,7) по сравнению с лицами с гипергликемией (ОШ 3, 29 95 % ДИ 0,65–16,6) или ранее установленным СД (ОШ 4,63 95 % ДИ 1,02–21,0).

 

Плохой гликемический конт-роль при поступлении в стационар и во время пребывания в нем ухудшает исходы для пациентов с COVID-19.

 

Кроме того, возможность прямого воздействия SARS-CoV-2 на функцию β-клеток ассоциирована с быстрым и значимым ухудшением метаболического контроля у пациентов с ранее диагностированным СД или повышением риска развития СД. Соответственно, у лиц с гипергликемией важно обеспечение гликемического контроля с целью снижения риска острых осложнений диабета, ассоциированных с тяжелыми исходами и повышением смертности при COVID-19. Кроме того, при достижении и поддержании гликемического контроля необходимо учитывать особенности применения сахароснижающих лексредств в условиях COVID-19 (см. табл. 3).

 

Таблица 3. Особенности применения сахароснижающих ЛС при COVID-19Таблица 3. Особенности применения сахароснижающих ЛС при COVID 19В стационарных условиях обосновано продолжение ранее назначенной сахароснижающей терапии с регулярным потреблением калорий и жидкости в соответствии с клиническим статусом, риском побочных эффектов и взаимодействиями между сахароснижающими и лексредствами, используемыми для лечения COVID-19. В то же время инсулин является предпочтительным средством для контроля гликемии у пациентов с СД, получающих лечение в стационаре, и его применение является обязательным у пациентов в критическом состоянии.

 

Международной экспертной группой S. R. Bornstein, F. Rubino, K. Khunti и др. предложены Практические рекомендации по ведению диабета у пациентов с COVID-19 (см. табл. 4).

 

Таблица 4. Схема скрининга нарушения метаболических параметровТаблица 4. Схема скрининга нарушения метаболических параметровВыводы. Большое количество исследований продемонстрировало, что СД является важным фактором риска, влияющим на клиническую тяжесть широкого спектра инфекций. Расстройства иммунной системы, быстрая прогрессия метаболических нарушений играют критическую роль в усугублении тяжести инфекции. СД выступает сопутствующим заболеванием, ассоциированным с заболеваемостью и смертностью при COVID-19. Комбинация основных хронических состояний, таких как АГ, ожирение и ССЗ, вместе с измененной экспрессией рецептора ACE2, иммунной дисрегуляцией, альвеолярной и эндотелиальной дисфункцией и активацией системной коагуляции значимо утяжеляет исходы COVID-19 у пациентов с СД.

 

Для более детального понимания механизмов, обусловливающих тяжелое течение COVID-19 при СД, необходимы дальнейшие исследования по оценке показателей респираторной дисфункции, кардиометаболических, иммунных, воспалительных и тромботических факторов. Пока отсутствуют убедительные данные о механизмах взаимодействия сахароснижающих лексредств с фармакотерапией COVID-19, оптимальном алгоритме их применения у пациентов с СД. Кроме того, имеющиеся данные о взаимосвязи между СД и COVID-19 должны инициировать дополнительные исследования с целью понимания конкретных механизмов воздействия вируса (например, его тропизм к β-клеткам поджелудочной железы), которые потенциально ухудшают контроль гликемии вплоть до развития острых осложнений диабета (ДКА или ГГС) и, вероятно, повышают риск развития вновь выявленного СД.


Добавить комментарий


При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалы защищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».