Семейный врач в Нидерландах

 

Диспансеризация. Пациенты с хроническими заболеваниями — постоянная и увеличивающаяся по мере старения населения группа на приеме. Сахарный диабет 2-го типа, АГ, бронхиальная астма, стенокардия, ХОБЛ, ХСН — все те же заболевания, что и у нас. По основным из них для семейных врачей разработаны профессиональные рекомендации, определяющие цели терапии, периодичность приема, при необходимости — контроль соответствующих узких специалистов. У пациента есть мотивация посещать врача — препараты для поддерживающего лечения выписываются бесплатно всем категориям населения. Ответственность за явку в амбулаторию лежит на пациенте. В стандартах специально подчеркивается, что задача врача — убедить человека регулярно проходить контроль, но не вызывать пациента активно. Промежуточные контроли с измерением важнейших параметров (вес, сахар в крови, АД, пикфлоуметрия), выписка повторных рецептов поддерживающей терапии поручаются медсестре (т. н. школы астмы, сахарного диабета).

 

 

Начало работы — точно в 8.00. Врачи и медсестры — в обычной одежде. Объяснение простое: белый халат подчеркивает патернализм в отношениях, а не партнерство. Считается, что он никак не влияет на возможность предотвращения передачи инфекции; скорее, наоборот. Кроме того, дети могут бояться белого халата. Если приходится проводить небольшие хирургические манипуляции, врач надевает одноразовый.

За день — в среднем 30–35 пациентов, около 10 телефонных консультаций, 1 беседа с человеком с психосоматическими жалобами. Благодаря предварительной записи очередей нет. Недовольство у пациентов возникает при отклонении врача от графика консультаций более чем на 20 минут от назначенного по предварительной записи времени, что бывает крайне редко.

На всех этапах, начиная с регистратуры, соблюдается конфиденциальность: каждый пациент подходит поодиночке, остальные (если есть) дожидаются своей очереди в отдалении за красной чертой (как в банке), чтобы другие не могли услышать, к кому он хочет обратиться и с чем. Беседа на приеме — один на один с врачом, без медицинской сестры. Ведь часто пациент нуждается в том, чтобы доктор просто выслушал его проблемы, оказал поддержку, развеял опасения, о которых ему неприятно говорить в присутствии третьего лица.

Врач начинает прием с рукопожатия пациента, будь то мужчина или женщина. Диалог — с вопроса: «Чем я могу вам помочь?» Много внимания и времени уделяет расспросам о причинах, по мнению самого пациента, его жалоб, возможной связи их со стрессами, неприятностями, уточняет ожидания пациента от данной консультации.

«Средние» 10 минут на приеме не предполагают полного объективного обследования всех пациентов — с пальпацией живота, осмотра на предмет чесотки, педикулеза, онкологии, опроса на тениидоз. Объем осмотра всегда определяется представленной проблемой и жалобами. Иногда он минимален или не проводится (при чисто психосоматических жалобах возможно лишь измерение давления). Основной козырь семейной практики — это длительный во времени контакт с конкретным пациентом, когда в течение нескольких лет происходит налаживание доверительных взаимоотношений серией коротких консультаций по самым различным поводам (от лечения детей в семье до наложения нескольких швов на рану «папе» после спортивной травмы).

Система компьютерной регистрации. Компьютеры полностью вытеснили бумажные носители, карты пациентов. Последние 4–5 лет вообще не используются в стране: содержание громоздких регистратур обходилось дорого. Записи в компьютере имеют значение документа, все исправления задним числом фиксируются с указанием, кто и когда исправил информацию. Они лаконичные, свободным текстом и без штампов. Когда в графе «диагноз» кодируется заболевание, требующее выписки медикаментов, на экране высвечиваются 2–3 варианта назначения лекарств в соответствии с имеющимися рекомендациями. Один клик мышкой — и рецепт распечатывается на принтере; остается поставить печать и подпись. Если ранее на какое-то лекарство у данного пациента фиксировались аллергия или побочная реакция, о несовместимости «напомнит» компьютер. Однако наиболее ценное свойство компьютерной регистрации — доступность информации для дежурного семейного врача при оказании неотложной помощи обо всех пациентах соседних участков.

10.30 — середина смены и приема. Еще один способ грамотного планирования врачебного времени. С 10.30 по 11.00 — кофе-пауза, на этот промежуток не назначаются пациенты. Если врач нарушил график приема, то за счет сокращения времени на перерыв он может избежать образования очереди. С другой стороны, есть возможность перевести дух, чтобы принять остальных пациентов.

13.00–13.30 — телефонные консультации (в день 8–15). В остальное время на звонки отвечает медсестра, соединяя с доктором только в экстренных ситуациях. Самые частые причины — уточнение результатов лабораторного и инструментального обследования, советы по коррекции поддерживающего лечения, просьба-напоминание подготовить заочно повторный рецепт (СД 2-го типа, АГ) для поддерживающего лечения при стабильном состоянии пациента. Последний заберет подготовленный рецепт, не заходя на прием к врачу. Обычное правило — очный прием врача 1 раз в 3 месяца при хронических стабильно протекающих заболеваниях.

После небольшого ланча — прием пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами, во время которого нужно расспросить о действии и побочных явлениях в начале применения противодепрессивных препаратов, настроить на оптимальное решение проблем.

15.00–17.00 — визиты на дом (3–5 в день), 1 раз в неделю — посещение пациентов в доме

престарелых по дополнительному контракту, 1 раз в неделю — встреча с медсестрами службы медсестринского ухода на дому для обсуждения пациентов, которым необходима медпомощь. Прежде, чем поехать на дом к пациенту, врач по телефону еще раз уточняет причину вызова. Если состояние пациента позволяет, врач мотивирует приезд пациента на прием на следующий день.

В 17.00 амбулатория закрывается. Телефон переводится в режим автоответчика: сообщается номер дежурного семейного врача по данному району; либо аппарат автоматически переключается на номер дежурного семейного врача. Если пациент позвонит врачу после работы на домашний номер, то тот может переадресовать его к дежурному семейному врачу либо — при простом вопросе — сам даст консультацию, хотя делать это не обязан.

 

 

Помощь в нерабочее время. Основная тяжесть профессии — участие в дежурствах по оказанию неотложной помощи на дому параллельно с тем, что нужно вести насыщенный прием в обычное рабочее время. Скорая помощь (реанимобиль) в Нидерландах выезжает гораздо реже, чем у нас — лишь 40–50 выездов в год на 1000 населения (автоавария, кома в общественном месте и т. п., а также по требованию семейного врача). Скорая не выезжает по поводу простого повышения температуры, давления, сильных головных болей, болей в животе: пациентам передаются координаты дежурного семейного врача. Вся черновая работа по фильтрованию обращений в нерабочее время выполняется семейными врачами. По контракту со страховой компанией семейный врач обеспечивает вместе с коллегами доступность врачебной помощи 24 часа в сутки 365 дней в году. Семейные врачи объединяются в большие группы (40–50 чел.), распределяя между собой график дежурств в нерабочее время (с 17.00 до 23.00, с 23.00 до 8.00), а также в субботние и воскресные дни (посменно) на территории проживания 60000–80000 населения. В месяц набирается 3–5 таких дежурств. После ночного — врач на следующий день имеет выходной на приеме. Дежурство в нерабочее время осуществляется из приемного покоя райбольницы. 3–5 семейных врачей и столько же медсестер дежурят одновременно со скорой помощью. Несколько врачей ведут обычный прием пациентов, которые самостоятельно приехали в приемный покой. Еще 1 — руководит работой медсестер, предоставляющих телефонные консультации в соответствии с протоколами-опросниками при распространенных проблемах. Они же принимают решения, какому пациенту нужна простая телефонная консультация, кого нужно посетить, а кто может сам приехать к доктору на прием. Телефонная консультация всегда заканчивается просьбой перезвонить повторно, если состояние не улучшилось или сохраняются сомнения. Наконец, есть врач дежурной смены, который работает на выезде с водителем по вызовам на дом. На следующее дежурство роли врачей меняются.

Автомобиль — легковой, с компьютерной навигацией для быстрого нахождения нужного адреса, есть все необходимые укладки для неотложной помощи. 90% транспортировок пациентов осуществляется не машинами скорой помощи, а медицинским такси (переоборудованная легковая машина, в которую может заехать кресло-коляска), водитель поможет пожилому пациенту выйти из машины и заведет в приемный покой. Услуги медицинского такси по направлению семейного врача частично платные. Дежурства по неотложной помощи — высокооплачиваемые, т. к. это внеурочная работа, а в ряде случаев еще и ночная.

 

 

Старение населения добавляет нагрузку на семейных врачей и медсестер ПСМП. Увеличение доли престарелых людей, разрыв и дробление семейных связей, когда родители и дети живут в разных городах и странах, а «дети» в свои 70 лет не в состоянии заботиться о 90-летних родителях, выводят на первый план необходимость организации системы ухода на дому за пожилыми: качественных домов для престарелых с различными уровнями ухода, больниц сестринского ухода, в которых семейные врачи оказывают консультативную помощь.

Хотя заработки семейного врача относительно высоки (по уровню доходов семейный врач входит в десятку наиболее оплачиваемых профессий в Нидерландах), все же наблюдается некоторое снижение статуса профессии по сравнению с другими специальностями в обществе (банкиры, финансисты, бизнес) и в медицинском мире (оперирующие хирурги, гинекологи, специалисты инвазивной кардиологии).

Растут требовательность пациентов, их информированность с учетом использования Интернета; увеличивается доля пациентов с психосоматическими расстройствами, отнимающих много времени у семейных врачей.

Нередко фармкомпании агрессивно навязывают обществу стереотипы поведения, стимулируя неоправданный прием медикаментов, за которыми обращаются к семейным врачам, добавляя ненужную работу и увеличивая стоимость лечения.

Не хватает семейных врачей в социально неблагополучных кварталах крупных городов (местах компактного проживания бывших иммигрантов из Турции, Марокко), где нагрузка осложняется культурными различиями и социальными проблемами.

***

В каждой системе здравоохранения есть свои плюсы и минусы, однако при сравнении отчетливо видны пути для совершенствования. Сложившейся системе здравоохранения, доступности первичной помощи в Беларуси могут по праву позавидовать многие страны, имеющие и более высокие финансовые возможности. У нас уделяется достаточное внимание здравоохранению, а уровень финансирования отрасли — самый высокий в СНГ. Чему нам необходимо научиться, так это большей рациональности и целенаправленности в расходовании средств, особенно в системе ПМСП.

Думаю, что читателям «Медицинского вестника» будет интересно сопоставить преимущества и недостатки организации работы первичного звена здравоохранения в двух странах.