В Минске состоялся четвертый Съезд патологоанатомов Беларуси с международным участием «Современная патологическая анатомия: научно-практический опыт, пути совершенствования и инновационные технологии морфологической диагностики, роль в клинической практике, актуальные проблемы и перспективы развития». С докладами выступили ведущие специалисты из Беларуси, России, Армении, Узбекистана. Лучшие представители службы из разных регионов страны отмечены почетными грамотами Минздрава и благодарностями министра здравоохранения.
Авторитетная площадка
От имени Минздрава участников съезда приветствовала начальник главного управления контроля качества медпомощи, медэкспертиз, обращений граждан и юридических лиц Ирина Киреева.
— Патологоанатомическая служба — одна из важнейших в системе здравоохранения, с 2018 года вошла в подчинение главного управления контроля качества медпомощи, медэкспертиз, обращений граждан и юридических лиц Минздрава.
У нас широкая сеть патологоанатомических бюро — Городское клиническое в Минске и в каждом областном центре с районными/межрайонными отделениями, а также патологоанатомические отделения/лаборатории в структуре РНПЦ, онкодиспансеров, диагностических центров, ряда ведомственных медицинских госпиталей.
Каждый год вы сталкиваетесь с новыми вызовами, врачи-клиницисты ставят перед вами новые задачи. Безусловно, необходимо соответствовать общемировым тенденциям, совершенствовать профессиональные навыки, укреплять материально-техническую базу. К вам предъявляют высокие требования, и вы успешно с ними справляетесь.
Приветственный адрес председателя Белорусского научного общества патологоанатомов, доктора мед. наук, профессора Евгения Черствого озвучила доцент кафедры патологической анатомии БГМУ, главный внештатный патологоанатом Минздрава, кандидат мед. наук, секретарь Белорусского научного общества патологоанатомов Татьяна Бич.
— Съезд занимает особое место в нашем взаимодействии, предоставляя возможность для подведения итогов 5-летней работы, обмена опытом и совместного определения направлений дальнейшего развития. В работе съезда участвуют ведущие патологоанатомы, организаторы здравоохранения, представители бизнеса, что делает его авторитетной площадкой для конструктивного многостороннего диалога. Программа охватывает широкий спектр вопросов практической патологической анатомии и впервые включает разделы, посвященные цифровой патологии, применению искусственного интеллекта, а также интеграции морфологии и молекулярной генетики.
ПАС сегодня
Пленарное заседание открыл доклад Татьяны Бич, посвященный состоянию патологоанатомической службы (ПАС) Беларуси на современном этапе.
За прошедший 5-летний период актуализирована законодательная база. В частности, изменения коснулись статьи 32 «Патологоанатомическое исследование» последней редакции закона «О здравоохранении». Патологоанатомические исследования (ПИ) были четко разделены на патогистологические — прижизненные ПИ биопсийного (операционного) материала и патологоанатомические вскрытия (ПАВ) — посмертные ПИ. Согласно новой редакции, обязательному ПАВ подлежат мертворожденные и дети, умершие в возрасте до года, умершие от инфекционных заболеваний или при подозрении на них, за исключением верифицированного туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
В 2020 году издано несколько приказов, регулирующих организацию работы ПАС в условиях пандемии COVID-19, где в т. ч. определены принципы формулировки (рубрификации) окончательного патологоанатомического диагноза при проведении ПАВ, кодирования врачебного свидетельства о смерти (мертворождении).
— Вышло постановление Минздрава от 7 мая 2021 года № 46, регламентирующее инструкцию «О порядке проведения патологоанатомического исследования». Были разделены направление на патогистологическое исследование и заключение патогистологического исследования (ПГИ), которые ранее представляли единый документ. Установлена форма направления умершего на ПАВ, что ранее отсутствовало вовсе.
В ноябре 2021-го в постановление внесен ряд изменений, касающихся направления на ПАВ. В случаях признания непригодными для трансплантации органов и (или) тканей умершего донора, требующих обязательного морфологического сопровождения, также заполняется аналогичное направление, и после проведения патологоанатомического исследования выдается заключение патологоанатомического исследования органов и (или) тканей умершего донора согласно утвержденному образцу, — отмечает Татьяна Бич.
Утверждено положение о клинических конференциях, которые теперь имеют расширенные функции и в какой-то степени заменяют ранее существовавшие лечебно-контрольные комиссии. В частности, это не только анализ клинических данных и результатов ПИ при оказании медпомощи пациентам в организациях здравоохранения, но и анализ результатов оценки качества медпомощи, медэкспертиз и (или) экспертизы качества медпомощи, информирование медработников о достижениях медицинской науки и техники, имеющих высокую клиническую эффективность.
— Впервые за время существования ПАС после формирования патологоанатомических бюро в 1990-х годах, в мае 2019-го состоялась коллегия Минздрава, посвященная совершенствованию нашей деятельности. Решения коллегии коснулись таких принципиальных вопросов, как реорганизация и оптимизация работы службы, совершенствование нормативно-правовой, материально-технической базы, создание референс-центров, реконструкция некоторых зданий, а также вопросов цифровой патологии, — рассказывает Татьяна Бич.
— Так, в Гродненской, Витебской и Минской областях выполнена централизация ряда патологоанатомических отделений за счет ликвидации мелких районных/межрайонных патологоанатомических отделений и укрупнения оставшихся отделений с перераспределением нагрузки, в Минской области создано отделение онкоморфологии и ИГХ. В Городском клиническом патологоанатомическом бюро Минска модернизирована вирусобактериологическая лаборатория с внедрением ПЦР-диагностики в практику патологоанатомических исследований. Это очень позитивный момент, так как выполняется широкий перечень ПЦР-исследований, что, естественно, увеличивает наши диагностические возможности.
В РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова создан референс-центр, специализирующийся на диагностике лимфопролиферативных заболеваний, опухолей мягких тканей и ЦНС. На современном этапе в подавляющем большинстве случаев для верификации подобных диагнозов требуется молекулярно-генетическое исследование, которое выполняется в РНПЦ. Второй референс-центр, специализирующийся на нефро-, уро-, дерматопатологии, детской патологии, создается на кафедре патологической анатомии БГМУ.
— Наша служба активно привлекается Минздравом для выполнения экспертно-диагностической работы, проводит оценку эффективности оказания медпомощи, в том числе в составе различных комиссий при рассмотрении обращений граждан. Это позволяет не только объективно оценить качество и эффективность оказанной населению медпомощи, но и обнаружить некоторые проблемы в самой службе, — сообщила Татьяна Бич.
Ряд замечаний носит системный характер. В частности, при проведении ПАВ отмечается недостаточное количество кусочков, взятых на гистологическое исследование, макроскопическое описание не соответствует в полном объеме микроскопическому описанию, микроскопическое описание не отражает в достаточной мере установленный патологоанатомический диагноз, структура (рубрификация) патологоанатомического диагноза не соответствует общепринятым принципам и/или современным классификациям.
В ряде регионов биопсийный (операционный) материал имеет неудовлетворительное качество гистологической проводки, изготовленные гистологические препараты также характеризуются неприемлемым качеством, нередко заключение ПГИ носит лишь описательный характер и не содержит конкретного диагноза.
Кадры-2021
В ПАС (за исключением ведомственных учреждений) трудятся 362 врача, включая интернов (41 совместитель), 476 фельдшеров-лаборантов, 452 санитара и медрегистратора. Укомплектованность врачами по стране порядка 90 %, фельдшерами-лаборантами — 92 %. Коэффициент совместительства: врачи — 1,5, фельдшеры-лаборанты — 1,6.
— При сравнении числа врачебных ставок, выделенных в штатном расписании, и врачебных ставок, рассчитанных исходя из объема выполненных работ, разница очевидна — ставок в штатном расписании меньше практически в 2 раза. Следует сказать, данная тенденция имеет перманентный характер и сохраняется на протяжении последних 20 лет. Аналогичная ситуация и с фельдшерами-лаборантами, — обращает внимание Татьяна Бич.
При показателе укомплектованности 90 % фактический показатель, рассчитанный исходя из объема выполненных работ, — менее 50 %. Требуется пересмотр не только штатного расписания кадрового состава ПАС, но и изменение подхода к расчету нагрузок в ПАС.
ПАС в цифрах
— С 2012 года отмечается стойкое снижение случаев расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов во всех рубриках: по основному заболеванию с 4,6 % до 3,7 %, по смертельному осложнению с 2,8 % до 1,6 %, по сопутствующему заболеванию с 5 % до 1,3 %. В структуре расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов порядка 40 % занимают болезни системы кровообращения, 20 % — болезни органов пищеварения, 18 % — новообразования, 7 % — болезни органов дыхания.
Интересная картина, требующая внимания, складывается при анализе процентов расхождения и совпадения диагнозов по определенным нозологиям. Так, почти 13 % расхождений приходится на болезни мочеполовой системы от общего числа заболеваний мочеполовой системы. Затем идут болезни органов пищеварения (6,7 %) и новообразования (6,5 %), — сообщает Татьяна Бич.
— Выполнение службой ПАВ умерших вне стационара — тот злободневный вопрос, который необходимо обсуждать с коллегами из государственной службы судебно-медицинских экспертиз. Подобные вскрытия должны проводиться только судебно-медицинскими экспертами, которые, в отличие от патологоанатомов, владеют соответствующими компетенциями. ПАВ касаются только умерших в стационарах от различных заболеваний. Тем не менее отмечается положительная тенденция: с 2016 года количество таких вскрытий, выполненных службой, снизилось на 54,5 %.
С 2000 года растет количество патогистологических исследований. Так, среди взрослых в 2000-м выполнено 1 889 455 таких исследований, в 2019-м — 4 165 604, в 2020-м — 3 295 655, в 2021-м — 3 729 850. Уменьшение в период пандемии обусловлено перепрофилированием многих стационаров и значительным снижением количества плановых медицинских вмешательств. Однако в минувшем году в сравнении с 2020-м количество биопсийных исследований увеличилось на 10 %, что напрямую связано с мероприятиями по оптимизации оказания плановой медпомощи в условиях COVID-19. В структуре ПГИ преобладают заболевания органов ЖКТ, женской, мужской половой системы, кожи.
Показатель иммуногистохимических исследований также увеличивается, что соответствует общемировым тенденциям морфологической диагностики. Однако здесь есть замечания: когда такие исследования в регионах не соответствуют необходимым стандартам качества, возникает вопрос о результативности, а она нулевая, и, как следствие, целесообразности в таком исследовании нет.
Насущные вопросы и направления дальнейшего развития ПАС
1. Формирование комплекса мероприятий по оптимизации и централизации рабочих мест и кадровых ресурсов с созданием крупных межрайонных патологоанатомических центров/отделов.
2. Совершенствование материально-технической базы.
3. Оптимизация системы финансирования ПАС в целях исключения финансирования службы по остаточному принципу.
4. Разработка системы расчета нагрузок в ПАС, пересмотр штатного расписания.
5. Внедрение в областные патологоанатомические бюро медицинских информационных систем типа «Аутопсия» и «Биопсия».
6. Централизованная закупка сканеров микропрепаратов для осуществления телеконсультирования и развития цифровой патологии.
Кроме того, подготовлены проекты приказов Минздрава — правила выполнения ПИ, алгоритм проведения ПАВ, минимальный стандарт материально-технического обеспечения патологоанатомических лабораторий/отделений.
Комментарии
Татьяна Бич, доцент кафедры патологической анатомии БГМУ, главный внештатный патологоанатом Минздрава, кандидат мед. наук:
— Ежедневная работа врача-патологоанатома — это не столько патологоанатомические вскрытия умерших в стационарах от заболеваний, как может показаться.
Посмертные патологоанатомические исследования занимают лишь 10 % нашей деятельности, 90 % рабочего времени мы посвящаем патогистологическим исследованиям — прижизненным патологоанатомическим исследованиям.
Большинство диагнозов, установленных живому человеку, — это диагнозы врача-патологоанатома. И это касается не только онкологии! В системе здравоохранения сложно найти специальность, которая настолько многогранна в аспекте проводимой диагностики. Все, что удаляется из организма человека, хирургически или самопроизвольно, как при выкидыше, все, что забирается с диагностической целью, подлежит обязательному морфологическому исследованию.
Профессиональное становление врача-патологоанатома — долгий, по сути пожизненный процесс. Меняются классификации, появляются новые методы исследования, существуют особенности той или иной органной патологии... Постановка ряда диагнозов сегодня невозможна без иммуногистохимии, электронной микроскопии, молекулярно-генетических исследований. Тут же остро встают вопросы необходимости субспециализации в патанатомии — онкоморфология, детская патология, дермато-, нефропатология… Везде есть свои диагностические принципы и нюансы.
В существующей системе, пройдя лишь год интернатуры по патологической анатомии, нереально стать высококлассным специалистом, период становления занимает еще несколько лет. Именно поэтому резидентура на протяжении 3–4 лет — прекрасная возможность подготовить полноценного врача-патологоанатома.
Многозадачность патологоанатомической службы определяется тем, что она охватывает два больших направления в здравоохранении: оказание медпомощи — прижизненные патологоанатомические исследования и управление качеством — экспертно-диагностическая работа при проведении посмертных патологоанатомических исследований и при оценке эффективности оказания медпомощи. В данном контексте для нас важна обратная связь с заинтересованными врачами-специалистами.
Возможность тесного междисциплинарного взаимодействия — залог успеха в достижении нашей основной цели — правильного диагноза и выбора соответствующей тактики терапии. Например, когда пришла первая волна COVID-19, мы недостаточно четко понимали патогенез болезни и, как следствие, не до конца ясной была лечебная тактика. Зарубежные рекомендации также были противоречивы, все менялось очень быстро… Было больше вопросов, чем ответов.
Мировых данных о результатах патологоанатомических исследований катастрофически не хватало, лишь единичные случаи. На этом фоне оперативно была создана междисциплинарная рабочая группа Минздрава из анестезиологов-реаниматологов, инфекционистов, пульмонологов, патологоанатомов, лучевых диагностов, а также организаторов здравоохранения. Я хорошо помню, как мы впервые собрались, когда у нас были результаты патологоанатомических вскрытий только 6 пациентов, но мы уже обсуждали вопросы морфологических изменений и возможной тактики лечения. Такие встречи помогли понять патогенетические звенья болезни, позволив корректировать терапию.
Нельзя не сказать и о среднем медперсонале нашей службы — фельдшерах-лаборантах, санитарах. Именно их руками изготавливаются гистологические препараты, от качества которых напрямую зависит диагностический процесс. В рамках съезда уже во второй раз состоялся семинар для фельдшеров-лаборантов.
Конечно, злободневные вопросы, требующие решений, остаются. Но мы работаем и постепенно идем к поставленным целям. Будущее патологической анатомии, на мой взгляд, в повышении статуса специальности и привлечении в профессию молодых, грамотных и активных специалистов.
Александр Неровня, доцент кафедры патологической анатомии БГМУ, главный внештатный детский патологоанатом Минздрава, кандидат мед. наук.
— В докладах на съезде были представлены первые результаты практического внедрения решений коллегии Минздрава от 2019 года по использованию элементов цифровой патологии в практической деятельности и преподавании патологической анатомии в БГМУ. Истоки цифровой патологии находятся на рубеже нынешнего тысячелетия, когда были разработаны специализированные сканеры, позволяющие получать цифровые копии гистологических препаратов в высоком разрешении. С того момента открылись широкие возможности и перспективы в формировании нового облика патологической анатомии с использованием информационных технологий.
Самые простые и доступные уже сегодня решения — передача цифровой копии гистологического препарата на любое расстояние с использованием интернета для получения консультативного заключения (второго мнения).
Цифровая патология существенно повышает эффективность и качество морфометрических исследований, которые используются для принятия решения в выборе тактики лечения и прогноза исхода заболевания у ряда пациентов, особенно онкологических. Упрощается и значительно ускоряется работа при повторном пересмотре гистологических препаратов, изготовленных у пациента в предыдущие годы.
Более отдаленные перспективы — разработка на базе искусственного интеллекта специализированных программ по поддержке принятия решения патологоанатомом. Первая подобная система при гистологической диагностике рака предстательной железы уже разработана и разрешена для клинического использования. Она позволяет на 70 % снизить вероятность ошибки диагностики при применении рутинных гистологических методов исследования.
Нужно понимать, что промедление в развитии цифровой патологии в Беларуси неизбежно лишит врачей преимуществ в повышении эффективности диагностики. Старые методы работы не могут конкурировать с современными цифровыми решениями.
Фото экспертов Татьяны Столяровой, «МВ».