Заведующая клинико-диагностической лабораторией Городской клинической инфекционной больницы Минска, главный внештатный специалист по лабораторной диагностике комитета по здравоохранению Мингорисполкома, кандидат мед. наук Людмила Анисько отвечает на вопросы о лабораторных исследованиях коронавирусной инфекции.
Какими направлениями представлена лабораторная диагностика при работе с COVID-пациентами?
Для лабораторной диагностики COVID-19 в клинической практике применяются специфические и неспецифические методы. К специфическим относят ПЦР, которая выявляет генетический материал (РНК) вируса в биологическом материале пациента (назофарингеальные мазки, бронхоальвеолярный лаваж и др.), и иммунохимические исследования, определяющие антитела в крови пациента, вырабатывающиеся после встречи с возбудителем инфекции. К неспецифическим — общий и биохимический анализ крови, исследование показателей гемостаза, в том числе D-димеров, кислотно-основного состояния, определение уровня провоспалительных маркеров: СРБ, ИЛ-6, прокальцитонина.
Какой вид материала для лабораторного исследования является основным?
Наиболее информативным материалом для ПЦР-исследования на Covid-19, по ряду публикаций, является бронхоальвеолярный лаваж (93 %). Для ПЦР как прямого метода исследования важно правильно взять материал. Так как в большинстве случаев заболевание протекает с пневмонией, то и наиболее информативным будет материал из нижних отделов дыхательных путей. Однако получить его не всегда удается. Кроме того, значительная часть инфицированных переносит COVID-19 в легкой и бессимптомной формах, в связи с чем широкое применение получили назофарингеальные мазки. Их информативность составляет чуть менее 70 %. На сегодняшний день именно такой материал является основным.
Что может стать дополнительным материалом и в каких случаях он необходим?
Кровь, которая нужна для определения антител к COVID-19. В большинстве публикаций обращает на себя внимание высокая результативность комбинированного применения ПЦР-исследования с тестами на антитела.
Есть мнение, что мазок из ротоглотки неинформативен, поскольку новый коронавирус не остается там надолго, а продвигается вглубь организма. По данным иностранных источников, доля ложноотрицательных тестов при взятии такого мазка составляет от 40 % до 60 %. Хотелось бы услышать ваше мнение на этот счет.
В Беларуси для повышения информативности забирается комбинированный мазок, то есть в одну пробирку помещается аппликатор с мазком из носоглотки и ротоглотки. Следует отметить, что информативность материала напрямую зависит от качества его взятия.
Какой мазок можно считать качественным?
При взятии мазка из носоглотки перед процедурой необходимо очистить ее от слизи. Далее легким движением по наружной стенке носа вводят сухой аппликатор на глубину 7–10 см (по наружной стенке полости носа на глубину 2–3 см до нижней носовой раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину на 5–6 см у взрослых и удаляют вдоль наружной стенки полости носа, производя вращательные движения). Таким образом, общая глубина погружения аппликатора должна составлять не менее половины расстояния от ноздри до ушного отверстия. При взятии мазка из ротоглотки также сухим стерильным аппликатором вращательными движениями берут мазок с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем. Забранный биоматериал транспортируется при температуре 4 °С ± 2 °С в лабораторию и при такой температуре может храниться до 5 дней. Если необходимо более длительное хранение, прибегают к замораживанию.
Влияет ли на результаты исследований качество тест-систем?
Безусловно. Любая диагностическая тест-система имеет аналитические характеристики, где отражаются ее чувствительность и специфичность. Чем лучше будет чувствительность тест-системы, тем меньше будет ложноотрицательных результатов. Высокая специфичность тест-системы снижает число ложноположительных результатов.
Какие показатели в анализах крови при COVID-19 имеют наиболее важное значение?
В общем анализе — количество лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов. Дело в том, что при данной инфекции в большинстве случаев наблюдается лимфопения, что является неблагоприятным прогностическим показателем.
В биохимическом анализе — активность КФК, ЛДГ коррелирует со степенью поражения легочной ткани; СРБ, ферритин — основные острофазные белки, являющиеся маркерами воспаления, они коррелируют с тяжестью заболевания и распространенностью воспалительной инфильтрации в легких.
Креатинфосфокиназа (КФК) катализирует реакцию фосфорилирования креатина и содержится в клетках сердечной мышцы, скелетной мускулатуры, головного мозга, щитовидной железы, легких. Фермент креатинфосфокиназы относится к разряду клеточных ферментов, то есть в норме активность его в крови невысокая, но при разрушении клеток органа, где его содержание высоко, фермент поступает в кровь, и в биохимическом анализе можно наблюдать возрастание его активности. Следует отметить, что креатинфосфокиназа существует в виде трех изоферментов (ВВ, МВ, ММ), что определяет органоспецифичность. Так, КФК-ММ оказывается повышен в большей степени в результате повреждений мышц и редко при повреждениях сердца; КФК-МВ увеличивается более чем в 1,5 раза при инфаркте миокарда; КФК-ВВ повышается при некоторых формах рака, травме сердечной мышцы, заболеваниях соединительной ткани, у новорожденных при родовой травме мозга, при родах (источником являются матка и плацента). Отмечено повышение общей КФК при гипоксических состояниях, что можно наблюдать у пациентов с полисегментарной пневмонией.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — клеточный фермент, существующий в пяти формах изоферментов (1, 2, 3, 4, 5), катализирует обратимое восстановление пирувата до лактата. Данный фермент присутствует во всех клетках организма. Повышение активности ЛДГ в сыворотке отмечено при остром повреждении сердца, почек, печени, скелетных мышц, легких, кожи или гемолизе.
С-реактивный белок (СРБ) — мультифункциональный белок острой фазы воспаления, играющий важную роль в защите от чужеродных агентов и в аутоиммунных процессах. Данный белок имеет много свойств, характерных для иммуноглобулинов (антител): он связывается с бактериальными полисахаридами и гликолипидами, с поврежденными клеточными мембранами. Повышение его концентрации в крови свидетельствует о протекающей воспалительной реакции. Ферритин — сложный железосодержащий белковый комплекс. является одним из белков острой фазы воспаления. его уровень в крови закономерно повышается при легочных инфекциях, хронических инфекциях мочевыводящих путей, остеомиелите, ожогах и др.
Коагулограмма
У пациентов с COVID-19 довольно часто наблюдается повышение уровня D-димеров, прямо пропорциональное степени тяжести заболевания. Этот показатель является объективным маркером венозной тромбоэмболии. Значительный рост данного показателя ассоциируется с высоким риском смертности и указывает на активацию системы свертывания вследствие инфекции/сепсиса, цитокинового шторма или надвигающейся полиорганной недостаточности (Ning Tang et al.).
Кроме того, наиболее часто коагулопатия у пациентов с COVID-19 характеризуется ростом уровня фибриногена, который коррелирует с повышением концентрации маркеров воспаления (например, СРБ). В журнале Nature Machine Intelligence было опубликовано исследование. В анализах крови, которые были собраны в январе и феврале 2020 года у 485 пациентов с COVID-19 из Уханя, искусственный интеллект обнаружил три биомаркера, предсказывающие высокий риск смерти при COVID-19 (за 10 дней c вероятностью 90 %). Это ЛДГ, лимфоциты и С-реактивный белок. Что вы думаете по поводу этого исследования?
ЛДГ — цитозольный фермент, при COVID-19 отражает массивность и глубину поражения легочной ткани. Лимфоциты участвуют в клеточном и гуморальном иммунном ответе. При COVID-19 имеет место дисрегуляторный иммунный ответ, что проявляется лимфопенией, снижением кластеров CD4 и CD8 лимфоцитов. Повышение уровня СРБ наблюдается у 2/3 пациентов с COVID-19, причем существует прямая корреляция между уровнем повышения и тяжестью процесса. На значения данных маркеров может оказывать влияние ряд других состояний, не связанных с COVID-19, а значит их необходимо учитывать только в совокупности с клинической картиной.
Важно контролировать уровень прокальцитонина, чтобы избежать необоснованного назначения антибиотиков.