Синдром поликистозных яичников. В каких случаях следует заподозрить и как лечить

Распространенность СПКЯ среди женщин фертильного возраста в среднем 5 %.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это эндокринное расстройство, обусловленное совокупностью генетических особенностей и факторов внешней среды. В настоящее время этот синдром рассматривается как серьезная проблема соматического здоровья женщины с нарушением эндокринно-метаболического статуса, высоким риском развития сердечно-сосудистой и онкологической патологии, с нарушениями функции яичников, поджелудочной железы, коры надпочечников, гипофиза и гипоталамуса.

Этапами формирования синдрома являются нарушение созревания фолликулов и овуляции в яичниках, отсутствие гормонального баланса, метаболические нарушения в организме и необратимые изменения структуры самих яичников.

Из истории

Представление о СПКЯ традиционно связано с работами Штейна и Левенталя, которые в 1935 году детально описали 7 женщин с аменореей, бесплодием, гирсутизмом, большими яичниками со множеством мелких кист и утолщенной белочной оболочкой. Лапаротомия и клиновидная резекция яичников, выполненные Штейном и Левенталем, привели к восстановлению регулярного менструального цикла у всех 7 женщин и спонтанному наступлению беременности у 2 из них.

Лапаротомия с резекцией яичников была основным методом диагностики СПКЯ до внедрения в клиническую практику в 1971 году радиоиммунологических методов исследования гормонов в сыворотке крови. В дальнейшем активно изучались биохимические маркеры СПКЯ. Однако множество проведенных исследований не смогли выделить абсолютный диагностический маркер и тем самым указали на гетерогенность не только клинических, но и биохимических критериев синдрома. Повышение уровня лютеинизирующего гормона и тестостерона было определено как основной лабораторный критерий диагностики этого синдрома.

Появление ультразвукового исследования ознаменовало новый этап изучения СПКЯ. В 1981 году впервые была описана УЗ-картина поликистозных яичников, а в 1985-м появились диагностические критерии поликистозных яичников, что способствовало формированию у ряда специалистов мнения о том, что ультразвуковое исследование является золотым стандартом диагностики СПКЯ.

В настоящее время ультразвуковые признаки поликистоза яичников выделены как один из трех равноправных диагностических критериев верификации СПКЯ. Анализ этапов развития ультразвуковой диагностики СПКЯ позволяет утверждать, что при данной патологии у женщины всегда есть поликистозно измененные яичники, однако обнаружение поликистозных яичников при УЗИ не всегда является признаком синдрома. В ряде случаев такие изменения яичников могут наблюдаться в норме или при других эндокринных заболеваниях.

В 1980 году впервые была установлена связь СПКЯ с инсулинорезистентностью, а в 1998-м в Международной классификации болезней 10-го пересмотра СПКЯ был выделен в отдельную нозологическую форму и отнесен к эндокринным заболеваниям (Е28.2 по МКБ-10). Согласно ряду международных рекомендаций и заключительному документу Роттердамского консенсуса, СПКЯ остается диагнозом, требующим исключения других известных нарушений, которые проявляются схожей клинической картиной и универсальными признаками гиперандрогении. При этом сам СПКЯ представляет собой синдром овариальной дисфункции (нерегулярные менструации, ановуляция, бесплодие), проявлениями которой может быть гиперандрогения и поликистозные изменения яичников.

В настоящее время ведутся поиски генетических маркеров СПКЯ, активно изучается роль фетального программирования и эпигенетических нарушений. Семейное накопление случаев СПКЯ позволило предположить наличие генов предрасположенности к данной патологии.

В литературе описаны случаи возникновения СПКЯ у родных сестер, у однояйцевых близнецов, у матерей и дочерей, возможность наследования по мужской линии. Изучение семейного анамнеза и клинических проявлений СПКЯ у членов одной семьи позволило приблизиться к пониманию фенотипического спектра и гетерогенности данной патологии.

Клиника

Клинические проявления СПКЯ чрезвычайно разнообразны и зависят от возраста, наличия метаболических нарушений и ожирения.

Для типичной пациентки с СПКЯ характерно нарушение менструальной и репродуктивной функции в сочетании с избыточным весом и ростом волос на теле, появлением угревой сыпи на участках, где хорошо развиты сальные железы — носогубный треугольник, лоб, передняя область груди.

! Ключевым патогенетическим звеном нарушений, имеющих место при СПКЯ, являются инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.

Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину в среднем на 50 % выявляется при СПКЯ в 2–3 раза чаще, чем в общей популяции, носит универсальный характер и присуще данной патологии независимо от наличия и степени выраженности ожирения. Степень нарушения жирового обмена и возраст определяют только выраженность инсулинорезистентности.

Рефрактерность к инсулину клеток печени, жировой, мышечной ткани приводит к компенсаторному увеличению продукции инсулина в поджелудочной железе и запуску множества дисметаболических нарушений углеводного и липидного обмена. При этом гиперинсулинемия увеличивает выработку андрогенов в яичниках и надпочечниках, усугубляя клинические проявления гиперандрогении и гормональные нарушения при СПКЯ. Таким образом, ожирение можно рассматривать как внешний и управляемый фактор риска формирования поликистоза яичников.

При СПКЯ наблюдается равномерное ожирение по андрогенному типу, т. е. с увеличением соотношения окружности талии к окружности бедер более 0,85. Для избежания неточностей в оценке степени ожирения рекомендуется производить подсчет индекса массы тела. Снижение веса на 10 % от исходного уже позволяет «перенастроить» обмен веществ в организме и может восстановить регулярность менструаций.

Все, что связано с СПКЯ, начинается в детстве с периода полового созревания. Наличие генетической предрасположенности к СПКЯ может себя проявить низкой массой тела при рождении ребенка (до 3000 г), задержкой внутриутробного развития. В детстве у таких детей есть нарушения пищевого поведения и избыточный вес, некоторые признаки преждевременного полового развития. Изменение последовательности появления вторичных половых признаков также является предиктором СПКЯ. Так, преждевременное пубархе (лобковое оволосение) сопряжено с гиперинсулинемией и свидетельствует о нарушениях метаболизма андрогенов в яичниках. Изолированное преждевременное телархе (рост молочной железы) в сочетании с ожирением и высокорослостью в препубертатном возрасте также могут быть признаком формирования СПКЯ. Таким образом, метаболические нарушения в детском и препубертатном возрасте манифестируют незначительными отклонениями в развитии, имеющими неблагоприятные последствия. Наличие подобных анамнестических данных возможно только при условии наблюдения за девочками в детском и препубертатном возрасте. Увидеть невидимое — это задача гинеколога при первом осмотре девочки-подростка.

По мере взросления у девушки с СПКЯ менструальные циклы остаются нерегулярными, появляются акне и себорея, избыточный рост волос на теле по мужскому типу. В дальнейшем ситуация меняется от плохого к худшему. У женщин репродуктивного возраста возникает проблема с наступлением и сохранением беременности, им трудно контролировать свой вес из-за развития нарушений обмена жиров и углеводов. Пациентки с СПКЯ предъявляют жалобы на нарушение менструальной функции, причем около 60–70 % этих нарушений приходится на олигоменорею, реже встречаются циклические кровотечения и аменорея. На протяжении жизни характер нарушений менструальной функции у этих пациенток может изменяться, но самопроизвольной нормализации цикла не происходит.

В связи с этим важно не только определить тип нарушений менструального цикла у девочки-подростка, но и оценить его характер в динамике. В течение первых пяти лет после появления менструации олигоменорея у девочек-подростков диагностируется при:

• 1-й год от начала менструальной функции — менее 4 менструаций в год (средняя продолжительность цикла более 90 дней);

• 2-й год от начала менструаций — менее 6 менструаций в год (средняя продолжительность цикла более 60 дней);

• 3-й год от начала менструаций — менее 8 менструаций в год (средняя продолжительность цикла более 45 дней);

• 4-й год от начала менструаций — как и у женщин репродуктивного возраста — менее 9 циклов в год (средняя продолжительность цикла более 38 дней).

Понятие «избыточный рост волос» (гирсутизм) трудно определить, потому что количество волос, рассматриваемое как чрезмерное в конкретном случае, различается в различных этнических группах и в зависимости от личного восприятия. Так, нельзя считать проявлением гирсутизма рост волос на предплечьях и голенях. Следует дифференцировать гирсутизм с гипертрихозом — избыточным ростом пушковых волос, не зависящим от уровня андрогенов. Гирсутизм может быть обусловлен конституциональными особенностями и являться вариантом нормы в данной этнической группе.

Для СПКЯ характерным является сочетание нарушений менструального цикла с избыточным ростом волос, но отсутствие гирсутизма не исключает наличия гиперандрогении. Среди женщин с СПКЯ гирсутизм выявляют только у 65 % пациенток и появляется он, как правило, в течение года после первой менструации. Степень выраженности гирсутизма определяют по оценочным шкалам, наиболее часто по шкале D. Ferriman и J. Galvey, предложенной в 1961 году. Следует отметить, что показатели, определяемые таким методом, в большой степени субъективны, и основное их назначение состоит не столько в установлении тяжести гирсутизма, сколько в оценке динамики роста волос в связи с особенностями течения заболевания или эффектом проводимой терапии.

Все женщины с СПКЯ относятся к группе риска раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и рака тела матки. Если при этом женщина курит, мало двигается, риски становятся еще выше. Для акушеров-гинекологов наиболее грозным проявлением СПКЯ является развитие атипической гиперплазии эндометрия и рака эндометрия, частота которых может достигать 20–25 % среди женщин с СПКЯ.

Риск развития патологии в эндометрии существенно возрастает при наличии у женщины с СПКЯ таких заболеваний, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, гиперкортицизм. Не менее важное значение имеют репродуктивный анамнез, характер и эффективность проведенного ранее лечения СПКЯ. Патогенетическими факторами гиперплазии эндометрия при СПКЯ считают стойкую ановуляцию и длительную эстрогенную стимуляцию эндометрия. Очевидна необходимость исследования состояния эндометрия (гистероскопия, биопсия эндометрия) до начала терапии СПКЯ и проведение повторных исследований в будущем.

При СПКЯ имеет место высокая частота депрессивных расстройств как у подростков, молодых женщин, так и в зрелом возрасте. По данным статистики, каждая вторая пациентка с СПКЯ страдает из-за ожирения, бесплодия, избыточного оволосения, необходимости приема гормональных препаратов. Все это диктует потребность в проведении психотерапевтических мероприятий в комплексном лечении СПКЯ.

Таким образом, в плане обследования СПКЯ остается синдромом (комплексом симптомов), но в настоящее время диагноз СПКЯ при отсутствии другой гиперандрогенной патологии может быть установлен не только при классическом течении (полной триаде признаков заболевания), но и при наличии любых двух критериев из трех нижеперечисленных (неполные, неклассические формы):

• нарушение менструального цикла с ановуляцией;

• клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;

• наличие поликистозных яичников по данным УЗИ.

Диагностика

При подозрении на СПКЯ следует определить уровень гонадотропинов: соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5 считается гормональным признаком заболевания. Однако отсутствие данного диагностического критерия не исключает СПКЯ. Существуют по крайней мере две группы пациенток, у которых повышение индекса ЛГ/ФСГ выявляется не всегда. Это подростки в периоде полового созревания, когда патологический характер секреции гонадотропинов только формируется, и пациентки с резко выраженным ожирением (ИМТ более 40 кг/м2), так как при высоком содержании жировой ткани отмечается снижение амплитуды выброса ЛГ.

Для подтверждения гиперандрогении у пациентки с гирсутизмом в рутинной диагностике в качестве скрининга достаточно определить уровень тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС). При СПКЯ уровень тестостерона повышается при нормальной концентрации ДГЭАС, который, как и ДГЭА, практически полностью синтезируется в надпочечниках. Но нормальная концентрация общего тестостерона на означает отсутствие СПКЯ, так как вследствие снижения уровня полового стероид-связывающего глобулина метаболический клиренс тестостерона увеличивается и его общая концентрация не отражает истинной биологической активности.

У пациенток с выраженным гирсутизмом, который возник в подростковом периоде, с высокими уровнями тестостерона и/или ДГЭАС, у родственников которых тоже наблюдается выраженный гирсутизм или гипертензия, следует определить уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ГП), чтобы диагностировать неклассический вариант врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН). При уровне 17-ГП более 6 нмоль/л, но менее 24 нмоль/л для дифференциальной диагностики ВГКН и СПКЯ необходимо дополнительно провести тест со стимуляцией АКТГ.

Концентрация 17-ГП выше 24 нмоль/л обычно является признаком ВГКН. При проведении гормональных исследований необходимо учитывать ряд факторов, способных повлиять на результат и привести к диагностическим ошибкам. Если концентрация ДГЭАС в течение суток практически не изменяется, то для других гормонов характерен определенный суточный ритм секреции. Оптимальное время для определения 17-ГП — период с 8:00 до 10:00, когда концентрация гормона максимальна, исследование проводят в первую фазу цикла. Суточный ритм изменений концентрации кортизола и АКТГ зависит от продолжительности сна и периода темноты, максимум концентрации наблюдается тоже в утренние часы. На концентрацию тестостерона оказывают влияние интенсивная физическая нагрузка и прием глюкозы, на концентрацию кортизола и АКТГ — стресс.

Дополнительные гормональные исследования (пролактин, тиреотропный гормон, гормоны щитовидной железы) проводят для уточнения степени вовлечения гипоталамо-гипофизарной системы в патологический процесс, так как на определенном этапе развития СПКЯ могут проявиться нейроэндокринные нарушения, связанные с дисфункцией щитовидной железы и функциональной гиперпролактинемией.

С целью диагностики инсулинорезистентности в клинической практике используют тест на толерантность к глюкозе с определением концентрации глюкозы и инсулина.

Чрезвычайно важная роль в диагностике СПКЯ отводится ультразвуковому методу исследования яичников. Ультразвуковые признаки поликистоза яичников выделены в качестве одного из трех возможных критериев СПКЯ. Учитывая высокую диагностическую ценность УЗИ в диагностике СПКЯ, разработано детализированное руководство для специалистов УЗ-диагностики. Однако интерпретация значимости данного диагностического критерия возможна только в совокупности с клинической оценкой характера менструальной функции, репродуктивного статуса и наличием признаков гиперандрогении.

Лечение

Базируется на нормализации массы тела, восстановлении овуляции, снижении клинических проявлений (избыточного оволосения, угревой сыпи), а также предупреждении развития рака тела матки.

Первый шаг в лечении СПКЯ — это изменение образа жизни и снижение веса. Физические упражнения, здоровое питание и контроль веса имеют ключевое значение для улучшения долгосрочного прогноза заболевания и психоэмоционального здоровья.

Наиболее доступным и эффективным видом физической нагрузки является ходьба по 30–40 минут в день. Любые схемы здорового питания, направленные на снижение веса, должны быть рекомендованы всем женщинам с СПКЯ.

Нет доказательств уникальности конкретных диет для таких женщин. Но так называемые жесткие диеты для быстрого похудения в такой ситуации противопоказаны. Индивидуальный комплекс мероприятий необходимо разрабатывать с учетом выраженности инсулинорезистентности, характера пищевого поведения и наличия вредных привычек. Репродуктивный прогноз у пациенток с поликистозом яичников во многом зависит от ранней диагностики, эффективности проводимой терапии и возраста.

После 30 лет наблюдается статистически достоверное снижение фертильности, следовательно, выжидательная тактика при лечении пациенток в этом возрасте неуместна и должна быть максимально активной. Женщин с бесплодием в возрасте старше 40 лет следует ориентировать на экстракорпоральное оплодотворение с использованием донорской яйцеклетки.

Имеет свои особенности и подготовка женщин с СПКЯ к беременности. При бесплодии, обусловленном СПКЯ, не всегда надо начинать лечение со стимуляции овуляции. Важно нормализовать обмен веществ, подготовить матку к имплантации плодного яйца. Основная задача акушера-гинеколога при планировании беременности — минимизировать риск осложнений, таких как самопроизвольный выкидыш, гестационный сахарный диабет, повышение артериального давления, преждевременные роды.

Назначение лекарственных препаратов при СПКЯ должно быть персонифицировано. Нет преимуществ ни у одного препарата. Выбор той или иной терапии зависит от наличия и выраженности клинических признаков СПКЯ, степени метаболических нарушений, возраста, факторов риска, репродуктивных намерений.

Целью лечения СПКЯ для пациентки может быть:

• восстановление овуляторного менструального цикла и наступление желанной беременности;
• восстановление регулярного менструального цикла и контрацепция;
• устранение проявлений гиперандрогении — акне и гирсутизма;
• нормализация массы тела и коррекция метаболических осложнений;
• предупреждение развития онкологических заболеваний.

Терапию СПКЯ условно можно разделить на базовую и ситуационную. Под базовой терапией следует понимать длительную комплексную программу реабилитации и подготовки пациентки с СПКЯ к беременности, повышения качества жизни. При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на нормализацию массы тела, в базовой терапии используют лекарственные препараты, повышающие чувствительность к инсулину. Применение этих препаратов позволяет прервать формирование порочного круга «инсулинорезистентность — компенсаторная гиперинсулинемия» и может рассматриваться как один из методов восстановления фертильности. Через 3–6 месяцев терапии метформином овуляция появляется у каждой второй пациентки с СПКЯ. Ситуационная терапия направлена на стимуляцию овуляции и восстановление фертильности по желанию пациентки. Продолжительность лечения определяется его эффективностью.

У пациенток с СПКЯ и репродуктивными намерениями при нормальной массе тела лечение целесообразно начинать сразу со стимуляции овуляции после исключения трубного и мужского факторов бесплодия. В настоящее время на первом этапе у молодых пациенток большинство специалистов применяют кломифена цитрат. Для повышения результативности индукции овуляции можно использовать препараты хорионического гонадотропина человека, которые обеспечивают необходимый овуляторный пик лютеинизирующего гормона.

Частота овуляции при лечении кломифена цитратом составляет 60–65 %, частота наступления беременности — 35–40 %. При резистентности к кломифена цитрату назначают прямые стимуляторы овуляции — монотерапию гонадотропинами с введением триггеров овуляции. Основной проблемой при таком варианте индукции овуляции при СПКЯ является синдром гиперстимуляции яичников, что ставит врача перед выбором между эффективностью и безопасностью. Частота наступления беременности при стимуляции овуляции гонадотропинами повышается до 60 %.

Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопии, появление новых техник в миниинвазивной хирургии обусловливает интерес к хирургическому лечению СПКЯ в последние десятилетия. Преимуществами данного метода лечения СПКЯ являются отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации сопутствующего перитонеального фактора бесплодия.

Следует отметить, что при сопоставлении эффективности хирургического и медикаментозного лечения СПКЯ было показано, что назначение сенситайзеров инсулина, в частности метформина, более эффективно для восстановления фертильности, чем лапароскопическая каутеризация яичников, особенно при резистентности к кломифену у пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела.

Эффективность лапароскопической каутеризации яичников с целью индукции овуляции сопоставима с таковой при назначении гонадотропинов. Таким образом, в настоящее время хирургическое лечение бесплодия при СПКЯ используется лишь при неэффективности возможной консервативной терапии у пациенток с высоким уровнем лютеинизирующего гормона и при наличии яичников объемом более 15 см3. В целом при персонифицированном подходе к лечению бесплодия при СПКЯ восстановление репродуктивной функции происходит у 70–80 % женщин, что дает возможность говорить об успешном разрешении этой проблемы.

Актуальным вопросом является выбор эффективных и безопасных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию СПКЯ у девушек-подростков. Необходимость терапии у этой группы пациенток очевидна, и врачебная тактика напрямую влияет на репродуктивный прогноз. На первом этапе профилактики формирующегося поликистоза яичников у девочек необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений с помощью сбалансированной редукционной диеты, активного образа жизни, аэробных видов спорта (бег, плавание и др.), использования фитопрепаратов. При выявлении стойких признаков и прогрессирования поликистоза яичников целесообразно длительно использовать монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с последующей стимуляцией овуляции для реализации репродуктивной функции.

Назначение КОК или гестагенов с целью регуляции менструального цикла и профилактики гиперпластических процессов эндометрия при отсутствии противопоказаний должно быть рекомендовано при СПКЯ пациенткам репродуктивного возраста, не планирующим беременность.

Если пациентка не планирует беременность и обращается к врачу с жалобами на избыточный рост волос и угревую сыпь, целью лечения является стойкое снижение уровня андрогенов или предупреждение их воздействия на периферические ткани. Наряду с системным медикаментозным лечением в такой ситуации могут использоваться и местные факторы воздействия (эпиляция, бритье и др.). В связи с отсутствием четких лабораторных критериев, позволяющих количественно оценивать результативность проводимой терапии, методы оценки остаются качественными и потому субъективными.

Важно понимать, что для получения стойкого эффекта при лечении андрогензависимой дерматопатии необходим длительный промежуток времени — не менее 6 месяцев. При этом пациентка должна быть информирована, что первые полгода от начала лечения эффект будет незначительным. Максимальный результат может быть достигнут через 9–12 месяцев терапии.

Это обусловлено тем, что лекарственная терапия в данной ситуации направлена на блокаду роста новых волос, но не нормализует их рост, поэтому такая терапия наиболее эффективна у молодых пациенток. Цикл роста волоса составляет от 6 до 24 месяцев, а переход пушковых волос в терминальные — необратимый. Антиандрогены блокируют рост новых волос до вступления их в терминальную андрогензависимую стадию роста. При этом волосы различных областей тела неодинаково реагируют на антиандрогенную терапию, что обусловлено разной скоростью их роста. Женщины должны понимать, что лечение эффективно только на фоне приема препарата, поскольку после отмены у большинства женщин возникает рецидив гирсутизма, акне и т. д.

Подавление продукции андрогенов при СПКЯ может быть достигнуто назначением КОК. Препараты данной группы широко используются при лечении гирсутизма и акне, особенно при умеренно выраженной форме. Механизм действия КОК основан на подавлении синтеза лютеинизирующего гормона и повышении уровня полового стероид-связывающего глобулина. Ключевым моментом при назначении КОК для терапии гирсутизма является выбор прогестина в составе препарата — предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим дезогестрел, дроспиренон, хлормадинон, диеногест. На первом этапе лечения пациенток с выраженным проявлением дерматопатий рекомендуется сочетанное применением КОК с блокаторами периферических рецепторов.

Таком образом, терапия СПКЯ должна проводиться длительно с учетом индивидуальных особенностей пациентки и клинических проявлений заболевания. Вместе с тем многие загадки СПКЯ еще не раскрыты. Продолжаются исследования этиологии и патогенеза этого заболевания, разрабатываются и совершенствуются новые методы лечения бесплодия с использованием программ доращивания незрелых яйцеклеток, большое внимание уделяется изучению состояния здоровья женщин с СПКЯ в пери- и постменопаузе.