Психическое здоровье в эпоху пост-COVID-19

Тревога и депрессия как феномены психической сферы действительно были затронуты в связи с изменением эпидситуации. При этом далеко не всегда симптомы были равны расстройствам. Более того, депрессия прежде всего возникала достоверно в случаях, когда шла речь о вмешательстве дополнительных психосоциальных факторов, связанных с одиночеством, разрывом семейных отношений, сопутствующим уровнем нездоровья и т. д.

О влиянии пандемии на психическое здоровье и границах психолого-психиатрических компетенций корреспонденту «Медвестника» рассказал заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии БГМУ, доктор мед. наук, профессор Олег Скугаревский.

Ковидные вызовы

В условиях пандемии пришлось немного под другим углом рассматривать вклад специалистов, работающих в сфере психического здоровья. Обнаружилось, что востребованность такого рода помощи является исключительной. На сегодня известно, что бремя проблемного настроения в общей популяции в пандемию выросло примерно на 30 % в отношении как тревоги, так и депрессии.

С другой стороны, наиболее объективным мерилом такой ответной реакции, особенно в начале первой волны, стали специалисты «первой линии», работающие в стационарах и в первичном звене. Отчетливые проявления тревоги и депрессии среди этого контингента наблюдались практически у половины.   

Однако ВОЗ еще в начале пандемии заявила о том, что существует пробел между востребованностью психологической помощи и возможностями ее оказания.

Три характеристики, обусловленные временем

Ургентность. Пандемия коронавирусной инфекции повысила актуальность фразы «Нет времени ждать». Как показала практика, подготовиться как следует не получилось практически ни в одной стране.  

По влиянию на психическое здоровье пандемия отличается от иных катастроф. С одной стороны, мы пытаемся разграничить ее с войной, когда враг легко распознаваем. С другой — с природными бедствиями, которые локализованы, ограничены определенным контингентом, временем, и при желании и наличии возможностей их можно избежать.

На самом деле история борьбы человечества с эпидемиями позволила хотя бы отчасти быть «вооруженными». Так, еще в доковидные времена обращалось внимание, что ограничительные меры хоть и препятствовали распространению вируса, но провоцировали эмоциональное неравновесие у людей. В эпоху COVID-19 ситуация подтвердилась: почти вдвое увеличилась вероятность развития депрессивных, тревожных расстройств и расстройств, связанных со стрессом. Также специалисты во всем мире обращают внимание на увеличение уровня гнева, рост потребления алкоголя, снижение самооценки.

Возникли вопросы организационного плана: кто (подготовленность персонала), где (условия) и когда (срочность) будет оказывать такую (психолого-психиатрическую) помощь? Были дискуссии по всему миру по поводу того, где лечить душевно больных пациентов с COVID-19. Одной из позитивных граней решения этого вопроса оказалась идея о внедрении дистанционных методов оказания помощи, в том числе психологической.

В самом начале пандемии появилась острая нужда обратить внимание на компоненты психологического ответа на это событие. В частности, было проведено исследование, в котором попытались разграничить выраженность симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и феномены психологического стресса (такие как переживание невозможности расслабиться, трудности с засыпанием, беспокойство). Выяснилось, что в сумме они определяли форму дезадаптивного реагирования практически у 50 % обследованных. Наряду с этими проявлениями также имели место депрессия, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и другие.

В последние десятилетия психиатрия, в рамках своего клинико-эпидемиологического раздела в контексте организации психиатрической помощи населению, все чаще обращается к конструкту «продолжительность нелеченого заболевания» (duration of untreated illness, DUI).

Под этим термином понимается время, в течение которого нуждающийся человек, имея признаки нездоровья, по каким-то причинам не получает специализированную помощь. Мы проанализировали результаты исследований и выяснили, что DUI для генерализованного тревожного расстройства составляет порядка 9 лет, ПТСР — 12 лет, для социальной фобии — 16 лет, специфической фобии — 20 лет и т. д. Это, несомненно, создает почву для рассуждений о наличии разрыва между востребованностью помощи и возможностью ее донесения до потребителя.

Данные цифры имеют важное значение и когда мы говорим о COVID-19. На фоне нелеченого ПСТР после перенесенного заболевания головной мозг и организм не позволяют себе восстанавливаться. В частности, за счет:

• повышенной активности симпатической нервной системы (реакция «бежать или остаться», адреналин);

• пониженной активности парасимпатической нервной системы (система контроля отдыха и восстановления);

• повышенной активности мозговых сетей, вовлеченных в распознавание угрозы и ответ на негативные эмоции;

• пониженной активности мозговых сетей, связанных с исполнительским контролем, решением проблем, эмоциональной регуляцией;

• дефицитарности работы мозговых центров, вовлеченных в вознаграждение;

• нелеченый ПТСР оборачивается иммуносупрессией, а значит делает организм подверженным воздействию новых инфекционных агентов.

Комплаентность. По мере того как мы стали привыкать к COVID-19, реакция на него ушла от тревожных опасений неминуемых тяжелых последствий, контагиозности, что было первостепенно в начале пандемии, в сферу поведенческих реакций (одиночество, отвержение, депрессия, тревога и другие). Такая инверсия акцентов сопутствовала снижению комплаентности в терапии, риску агрессии и суицидальных действий.

Отдельно необходимо обозначить проблемы с психическим здоровьем медперсонала, оказывающего помощь пациентам с коронавирусной инфекцией, из-за потерь эмоционального благополучия (физическое истощение, страх, эмоциональные нарушения, расстройства сна, ПТСР).   

Мир отреагировал на понимание того, что декретированным контингентом в отношении риска заражения COVID-19 являлись люди с психическими расстройствами. Анализ многочисленных наблюдений периода пандемии показал, что сам по себе факт наличия такого расстройства увеличивал вероятность заболеть коронавирусной инфекций в 1,45 раза. Причем предрасполагающими могут быть различные психические расстройства — от органических до невротических.

С другой стороны, наличие любого психического расстройства связано с увеличением вероятности летального исхода от COVID-19 приблизительно в 2 раза. Риск смерти оказался повышенным при психотических расстройствах и расстройствах настроения, а также при проблемах с психоактивными веществами, умственной отсталости и расстройствах развития.

Феномен горевания в эпоху пандемии также приобрел некоторые особенности. В частности, горе было не только индивидуальным, но и семейным. Горевали из-за того, что физическая и психическая привязанность перестала быть конгруэнтной: человек вынужден был физически отдаляться от родственников, уходя, например, на карантин и сохраняя психологическую привязанность к ним.

Стигматизированное горе — отдельная проблема. Горюющий человек мог считать себя ответственным за смерть близкого, которого он мог заразить.

Поднялись вопросы «предвосхищающего горя», когда шла речь о том, что тяжесть состояния, например, больного родственника оказывалась несовместимой с продолжением жизни. И вся семья, будучи информированной о крайне тяжелом соматическом состоянии близкого, ожидала эту смерть. Или медперсонал не имел достаточно времени, чтобы справиться со своим горем по поводу судьбы пациентов. «Бесправное горе» связано, например, с невозможностью похоронить близкого человека из-за того, что вся семья болела или была на карантине. Все это повышало риски пролонгированного горевания, которое в современной классификации психических расстройств датируется 1 годом для взрослых и 6 месяцами для детей.

Адаптивность. Ковидная эпоха сделала большой акцент на том, что над возможностью адаптации человека нужно работать больше, чем над навыками совладания. Это длительный процесс подстраивания к новым условиям, причем с учетом индивидуальных возможностей (аффективных, когнитивных, поведенческих, физических и духовных).

Хочу сделать акцент на том, что адаптивность — не черта личности. Это сложный механизм, обеспечивающий сопротивляемость, а в идеале и своего рода психологический рост субъекта, столкнувшегося с такими тяжелыми потрясениями, как COVID-19. В реализации механизмов адаптивности значимыми являются  2 группы процессов:

• нейробиологические: гены, эпигенетика, системы стрессового ответа, иммунные механизмы, нейрональные механизмы (сети);

• культурные: бытующие в обществе системы убеждений, способы адаптации.

С медико-психологической точки зрения адаптивность — посредник между личностными особенностями и уровнем психологического здоровья. С позиции личностного конструкта высокий уровень адаптивности человека (в том числе при столкновении его с ковидным стрессом) определяется свойственной некоторым людям малой степенью выраженности негативных эмоций (низкий невротизм). В этом контексте большую «психологическую выживаемость» в ситуации конфронтации со стрессом обеспечивают также такие личностные особенности, как склонность к хорошему самоконтролю (высокая осознанность), открытость новому опыту и, как бы это странно ни звучало, низкая мотивация поддержания хороших отношений с другими («низкая приятность»).

Тревога и депрессия:  вместе или врозь?

Определенно феномены тревоги и депрессии стали откликом на коронавирусную инфекцию, на поражение нервной ткани, так как пандемия была вызвана нейротропным вирусом. Как потом оказалось, первые сообщения о депрессии, тревоге касались констатации скорее наличия отдельных симптомов, но не отчетливо выраженных расстройств, которые приводят к социальной дисфункции в рамках нозологических форм.

В 2020 году COVID-19 принес 53 млн новых случаев депрессии и 71 млн случаев тревожных расстройств. 

Начался поиск ассоциаций в отношении того, с чем могут быть связаны те или иные симптомы у пациентов с постковидом. Например, для женщин более характерным было развитие тревоги, депрессии, ПТСР. Молодые люди в основном сталкивались с депрессивными расстройствами и расстройствами сна даже через  месяц после перенесенной острой инфекции. Тревога, депрессия, ПТСР чаще обнаруживались у людей, которые во время болезни имели проблемы с дыхательной функцией, астения — у людей с желудочно-кишечными симптомами в остром периоде. В то же время тяжесть неврологической патологии, в том числе отсутствие обоняния, не была надежным предиктором для психологических симптомов в постковиде.

Когнитивные жалобы у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, отмечаются часто. По данным метаанализов выяснилось, что во многих случаях они не подтверждались результатами нейропсихологических обследований. Но у тех, кто жаловался на когнитивную дисфункцию, часто обнаруживались феномены тревоги и депрессии.

Психологические и медицинские контексты проблем пациентов тесно переплетались. Зачастую трудно было охарактеризовать «нормальный» характер реагирования в этот ненормальный период.

Индивидуальный  уровень психологического реагирования

• Психологические особенности реагирования людей разного возраста/социального статуса/состояния (например, беременность, инвалидность).

• Экзистенциальный кризис.

• Эмоциональное выгорание.

• Агрессия и насилие.

• Проблема нормативности реагирования vs дезадаптивная реакция (в т. ч. суицидальный кризис).

• Социальная стигматизация (пациентов, персонала, граждан).

Все эти феномены подняли актуальность такой медико-социальной проблемы, как катастрофизация. Когда человек живет в неизвестности, у него могут включаться проективные механизмы. Тревога ожидания дает повод для накручивания самого себя. И катастрофизация как психологический феномен в эпоху COVID-19 сыграла свою роль, особенно в тех случаях, когда люди не имели объективных данных о происходящей вокруг ситуации и должны были опираться на второстепенные информационные вбросы.

Наиболее часто встречаемыми тревожными расстройствами принято считать социальную фобию, простую фобию. Но ковидные времена привнесли несколько нюансов. Принимая во внимание, что тревожные расстройства исключительно широко распространены в человеческой популяции, лечатся они не так успешно, как хотелось бы. Тревога, депрессия, паническое расстройство достаточно хорошо подвержены коррекции, но остальные требуют более пристального внимания и имеют все шансы закрепиться у человека. В частности, генерализованное тревожное расстройство (ГТР).

Симптомы тревоги:

• опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и т. д.);

• моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

• вегетативная гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и т. д.);

• первичные симптомы тревоги большую часть дней за период по крайней мере нескольких недель подряд (обычно нескольких месяцев).

В рамках одного исследования испытуемых предупреждали, какие стимулы будут им представлены при функциональной МРТ (часть из них были аверсивные, а часть — нейтральные). У человека с ГТР миндалина головного мозга не различала, какой именно стимул представлен, и давала избыточную реакцию на все из них. Получается, что головной мозг при ГТР «работает по-крупному», не давая себе снисхождения, и пациенты в течение длительного времени утрачивают «доступ к отдыху».

Еще один любопытный факт: при 24-часовом измерении кожной проводимости у пациентов с ГТР не происходило периодического уменьшения симпатического тонуса. Вследствие этого наличие длительно персистирующего тревожного расстройства, которое не взято под контроль, с большой вероятностью приведет к тому, что «внутренняя батарейка» человека разрядится и на поверхность поднимутся депрессивные расстройства, которые потребуют уже фармакологического лечения. Вообще плата за ГТР очень высока. Так, в частности, это расстройство связано с повышением на 62–74 % риска сердечно-сосудистых событий.

Паническое расстройство предполагает повторяющиеся неожиданные панические атаки, которые не ограничиваются определенными ситуациями или стимулами. Сопровождаются длительным опасением (на протяжении недель) их появления, последствий или поведением избегания. Такое расстройство не может быть объяснено другими состояниями, употреблением ПАВ и т. д. При этом симптомы его, безусловно, нарушают функционирование субъекта.

Хотя этот феномен весьма распространен и на него достаточно эффективно воздействует специализированная помощь, существует ряд нюансов, которые должны предостеречь специалистов. В частности, детальное медицинское обследование необходимо, если:

• панические атаки отчетливо связаны с приемом пищи;

• отмечалась потеря сознания;

• были судороги или эпизоды амнезии;

• симптомы напоминают паническую атаку, но без интенсивного страха или чувства приближающейся смерти;

• присутствует истинное вертиго;

• симптомы резистентны к лечению.

Прибегая к оказанию помощи пациентам с тревогой, в том числе паническими атаками, нужно быть уверенным в диагнозе. В обратном случае следует провести дополнительное обследование, чтобы не пойти по ложному пути.

О социальном тревожном расстройстве стали вспоминать, когда люди начали возвращаться после карантина к привычной жизни. Это отчетливый или даже чрезмерный страх либо тревога, постоянно возникающие в одной или более социальных ситуаций. К провоцирующим факторам можно отнести публичные выступления, посещение ресторанов, вечеринок, свидания и т. д.

Зачастую люди с социальной фобией имеют определенный психосоциальный портрет:

• ниже уровень образования (реже получают высшее образование, не заняты в профессиях, требующих высоких профессиональных навыков);

• меньше зарабатывают;

• реже вступают в брак;

• чаще живут с родителями.

В эволюционном контексте сепарационное тревожное расстройство — самое древнее, оно предполагает отчетливые и чрезмерные страхи или тревогу по поводу сепарации. Причем не только у детей (разрыв с родителями, опекунами), но и у взрослых (с супругом, романтическим партнером, ребенком). Такого рода страхи стали поводом для того, чтобы говорить о сепарационном тревожном расстройстве в контексте пандемии.

Манифестация страха/тревоги при данном расстройстве зависит от индивидуальных особенностей, но может включать:

• постоянные мысли о страшных событиях, которые могут привести к разлуке (например, похищение);

• отказ от посещения школы или работы;

• повторяющийся чрезмерный дистресс (вспышки гнева, уход в себя) в ответ на разлуку;

• отказ ложиться спать без присутствия рядом объекта привязанности;

• физические симптомы, такие как тошнота, рвота, боль в животе, головная боль, в случае расставания.

Причем симптомы эти длительные (минимум несколько месяцев) и достаточно выражены, чтобы вызвать дистресс или нарушение функционирования.

Важно отметить, что лечение всех тревож- ных расстройств долж-но быть комплексным, с участием психологов, врачей-психотерапевтов и применением фармакотерапии.

Говоря о депрессии, нужно сказать, что этот феномен может иметь первичную нейробиологическую основу (если это клинически выраженная депрессия). В то же время депрессия, будучи запущенной внешними обстоятельствами, в том числе связанными с травматическими переживаниями, может приводить к нейробиологическим изменениям.

Абсолютно понятны критерии диагностики: снижение настроения и активности, упадок сил или повышенная утомляемость, утрата интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для данного человека (ангедония). Данные проявления сохраняются на протяжении как минимум 2 недель. Дополнительные симптомы депрессии — неуверенность в себе или снижение самооценки, необоснованное самообвинение или чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти либо самоубийстве или любые проявления суицидального поведения и т. д.

Депрессия далеко  не всегда «написана  у человека на лице»  в виде скорбного выражения. Масками персистирующей депрессии выступают нарушения сна, которые часто встречаются при COVID-19, ощущение физической слабости/разбитости, болевые синдромы, потеря аппетита, снижение веса и т. д.