Заведующий кафедрой медицинской реабилитации МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, доктор мед. наук, профессор Александр Епифанов обращает внимание на проблему дорсопатий, в частности у спортсменов. Александр Витальевич также руководит центром медицинской реабилитации и спортивной медицины Клинической больницы № 85 ФМБА России и имеет большой опыт работы с болевыми синдромами. В рамках 3-й международной научно-практической конференции «Инновационные технологии спортивной медицины и реабилитации» эксперт поделился ключевыми принципами терапии.
Актуальность вопроса
Александр Епифанов:
Александр ЕпифановСпортсмен — это все равно отражение общества. Но особенность нашей работы в том, что мы не можем широко применять медикаментозные препараты в связи с антидопинговым контролем.
За последние 20 лет остеохондроз помолодел в разы. Если в советские времена мы понимали, что это болезнь возраста 45+, то сегодня видим молодых людей 18−20 лет с тяжелыми протрузиями, межпозвонковыми грыжами.
Социально-экономическая и медико-биологическая значимость дорсопатий обусловлена несколькими факторами. Частота неврологических проявлений остеохондроза позвоночника достигает в разных выборках взрослого населения 40–80 %. Выраженные клинические проявления наблюдаются у пациентов 18–35 лет, т. е. в период наиболее активной спортивной деятельности.
Обострения остеохондроза позвоночника — одна из самых частых причин выраженной нетрудоспособности лиц трудоспособного возраста.
Неврологические осложнения доминируют в структуре неврологической заболеваемости (75–80 %).
Специфичность клинической картины создается за счет:
- преморбидных особенностей личности, предрасположенности к тем или иным формам реагирования;
- изменения внутренней позиции пациента по отношению ко всей совокупности обстоятельств болезни;
- влияния возраста и пола пациента, вида спорта;
- длительности течения патологического процесса.
Александр Епифанов:
Это психология спортсмена: тот, кто хочет вылечиться, если мы снимаем психологический аспект, очень хорошо идет на поправку.
Целевое направление реабилитационных мероприятий по отношению к пациенту прямо зависит от характера течения процесса и его продолжительности (очень часто это заболевание у спортсмена протекает длительно) и от наличия социосоматических нарушений (спортсмен сидит на скамейке запасных, и это тоже накладывает свой отпечаток).
Ключевые принципы начального этапа
Основные принципы терапии вертеброгенных заболеваний:
- покой на первых этапах обострения — исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок;
- стимуляция активности мышечного корсета, что наряду с иммобилизацией пораженного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) способствует его активной защите;
- комплексность и фазовость воздействия на вертебральные и экстравертебральные процессы, патологические очаги проприо-, интеро- и экстероцептивной импульсации, участвующие в оформлении клинической картины;
- щадящий характер лечебных воздействий.
Схема реабилитационных мероприятий предусматривает определенные задачи:
- избавление пациента от болей;
- улучшение функции двигательного звена локомоторного аппарата;
- профилактика возможных осложнений;
- восстановление оптимального двигательного стереотипа.
Этап обследования (1–3 дня) подразумевает исключение психогении и активирование центральных нейроэндокринных механизмов; изменение ноцицептивных механизмов на периферическом участке; изменение характера вазоактивных реакций.
Наиболее эффективные средства миорелаксации на этапе острой боли соматогенной природы:
- фармакотерапия, потенцирующая эффект центральных анальгетиков, транквилизаторов;
- релаксация мышц туловища и конечностей (локальная и генерализованная) — приемы релаксации, массаж (седативная методика), дыхательные упражнения и др.;
- коррекция положением пораженного отдела позвоночника и конечности (локальная и общая);
- постельный режим (полужесткая постель, специальные валики).
Отсутствие терапевтического эффекта в трехдневный срок, отведенный на первый этап, означает переход к следующему этапу, определяет необходимость оказания дифференцированной помощи.
Дифференцированная помощь
Борьба с болью на втором этапе (3–10 дней) подразумевает как продолжение терапевтических мероприятий первого периода, так и активацию афферентной импульсации от вышерасположенных ПДС (ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ)), а также психотерапевтические мероприятия.
Улучшение функционального состояния двигательного звена:
- моделирование движения (ЛФК, бальнеотерапия, массаж);
- снижение вертикальных нагрузок (детензор-терапия);
- воздействие на пораженные ПДС (ЛФК, массаж, тракционная терапия, ФТЛ);
- улучшение сосудистого обеспечения двигательного звена (массаж, ФТЛ).
Эксперт подчеркивает важность комплексных программ и отказа от монотерапии.
При достижении эффекта необходима вторичная профилактика патологического процесса. Если же эффект отсутствует, происходит хронизация процесса болезни.
Третий этап — хронизация процесса болезни (1–2 месяца).
Терапия хронической боли на третьем этапе:
- снижение аффективных реакций на боль (медикаментозная терапия);
- повышение активности адаптивных процессов (ЛФК, массаж, психотерапия);
- реорганизация сенсорной системы (постизометрическая релаксация (ПИР), проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF), массаж, ФТЛ).
Терапия нарушения целостности двигательного акта:
- реорганизация моторной системы — воздействие на мышцы, связки и костную систему;
- восстановление подвижности в позвоночнике (ПИР, PNF, ЛФК, массаж, ФТЛ);
- укрепление мышц, окружающих позвоночник (ЛФК, массаж, тренажеры);
- восстановление оптимального двигательного стереотипа.
Александр Епифанов:
Наша задача на третьем этапе — достигнуть эффекта, иначе спортсмен выбывает на очень долгий срок, если вообще сможет вернуться в спорт. При достижении эффекта идет реадаптация, при отсутствии — формирование нового двигательного стереотипа. То есть это уже хронический болевой синдром с анталгическими позами. На третьем этапе начинаем применять методы тракционной терапии.
Тракционная терапия с методом PNF базируется на принципах:
- ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные;
- имеются смежные типы движения: одни движения предрасполагают к другим определенным типам;
- моторное поведение определяется произвольными движениями.
С целью повышения эффективности восстановительного лечения пациентов в программу включались и такие средства физической реабилитации, как методы постноцицептивной релаксации и постреципрокного мышечного торможения, ПИР.
Александр Епифанов:
Методику кинезотерапевтического петлевого комплекса используем с 2001 года, привезли из Германии, про этот комплекс тогда еще никто не знал. Начинаем всегда с пассивной мягкой тракции. Процедура длится примерно 45 минут, из которых 20 минут спортсмен просто лежит, дремлет, снимается осевая нагрузка, а дальше начинаем мобилизировать поясничный отдел позвоночника, восстанавливать пассивный объем движения.
Выработка адекватного поведенческого стереотипа
Этой задаче посвящен четвертый этап. Выполняется клинико-функциональное обследование: общеклиническое, нейроортопедическое обследование, психологическое тестирование, определение прогноза (вернется ли человек в спорт). Осуществляются коррекция двигательного стереотипа соответственно выбранной модели, симптоматическая терапия, профилактика вторичных нарушений, связанных с изменением стереотипа.
Терапия приобретает симптоматический характер, обеспечивая базу для проведения целенаправленных реабилитационно-профилактических мероприятий. Основная цель — вернуть пациенту физическую активность.
Лечебные мероприятия, подчеркивает эксперт, ведутся не в ключе насильственного моторного перевоспитания сложившегося стереотипа, а в поощрении наметившихся или сформированных адаптивных изменений активации некоторых паттернов движения.
Александр Епифанов:
Также должна быть объективизация результатов лечения: мы проводили тестирование на стабилоплатформе (насколько восстанавливается двигательный стереотип), тестировали объем движения.