Установлена прямая корреляционная связь между эффективным применением коммуникативных навыков врачами при оказании медицинской помощи и дисциплинированностью, комплаентностью пациентов. Что подразумевает коммуникативная компетентность и как использовать эти навыки, рассказала заведующая кафедрой поликлинической терапии БГМУ, кандидат мед. наук Елена Рылатко.
Врач общей практики — уникальный специалист
— Во всем мире, и Беларусь не является исключением, в последние годы очень много внимания уделяется качеству оказания медицинской помощи и ее доступности. Нужно сказать, это понятие претерпело некоторую трансформацию: если раньше под качеством оказания медицинской помощи понимали прежде всего сохранение жизни и восстановление трудоспособности, то сейчас смотрят значительно шире. Все более актуальной в современных реалиях становится тема общения с пациентами, а также с коллегами, — вводит в курс дела Елена Рылатко.
Впервые о коммуникативной компетентности заговорили еще в 1960-е годы, но в начале это касалось сферы экономики, бизнеса. В медицину, в образовательную сферу этот термин вошел только в 1990-е и сегодня составляет основу пациент-ориентированного подхода.
Коммуникативная компетентность врача — это определенный набор вербальных и невербальных способов конструктивного общения с пациентом и/или его родственниками, а также с коллегами в конкретной клинической ситуации. Коммуникативную компетентность можно рассматривать и как определенный уровень сформированности личного и профессионального опыта взаимодействия с окружающими, прежде всего пациентами.
— Врач общей практики — уникальный специалист, который обладает самым большим объемом знаний. Только для этого специалиста определена команда врача общей практики. Как правило, это врач первого контакта с пациентом и наиболее длительного, потому что это пациенты с участка, которые обращаются не один раз, с которыми необходимо постоянно взаимодействовать, — отмечает Елена Рылатко.
Какая самая главная проблема врача общей практики, прежде всего молодого специалиста, только пришедшего на участок? На мой взгляд, это проблема ограниченного времени — 18–20 минут на прием.
Коммуникативные компетенции ВОП подразумевают:
- умение вести доверительный диалог с пациентом, воспринимать его как партнера;
- умение убеждать пациента, работать с его возражениями, неконструктивными эмоциями и конфликтным состоянием;
- умение сообщать плохие новости;
- умение оказывать адекватную эмоциональную поддержку и сопереживание;
- умение сотрудничать с родственниками пациента;
- умение работать в команде, распределять обязанности;
- умение наладить конструктивное деловое общение с коллегами, администрацией.
По данным зарубежных источников, 71 % обращений пациентов в суд связано с трудностями в общении с врачом, в 29 % случаев истцы указывали на пренебрежение их мнением или мнением их родственников, в 13 % — на то, что врач не принял во внимание планы пациента или его семьи.
Другими исследованиями установлено, что в 83 % случаев плохое качество взаимоотношений «врач — пациент» отрицательно отразилось на состоянии здоровья пациентов, в 71 % случаев стало причиной врачебных ошибок. Была определена сильная прямая корреляционная связь между эффективным применением коммуникативных навыков врачами при оказании медицинской помощи и дисциплинированностью, комплаентностью пациентов.
Сотрудниками Уральского медуниверситета были опубликованы результаты исследования сформированности коммуникативных навыков у выпускников медвуза. 63 % шестикурсников указали, что у них не сформирован навык установления контакта с пациентом (приветствие, самопрезентация, зрительный контакт), 76 % — что у них нет навыка ведения медицинского интервью, информирования пациента, а у 72 % отсутствует навык завершения контакта.
Ключевые навыки на приеме ВОП
— Для построения эффективного взаимодействия важно первое впечатление пациента о враче, а также врача о пациенте, поэтому нельзя пренебрегать навыками установления контакта, — отмечает Елена Рылатко.
В части установления контакта важно прежде всего завершить работу с предыдущей задачей, сконцентрировать внимание на предстоящей консультации, изучив доступные медицинские документы пациента, оценив результаты обследований.
Навык приветствия необходим для демонстрации готовности к общению и формирования настроя на доверительные взаимоотношения.
Навык самопрезентации позволяет обозначить роль врача (актуально при первичной консультации). Необходимо попросить представиться пациента: «Назовите, пожалуйста, ваши фамилию, имя, отчество». Либо проговорить имя и отчество пациента (при повторном приеме), посмотрев в этот момент на него.
Навыки взаимодействия с пациентом
— Мы не можем во время приема обойтись без оформления медицинской документации, как в бумажном варианте, так и в электронном. Врачу следует разделить консультацию на две части: когда он может сосредоточиться на пациенте, а когда — на компьютере, — говорит Елена Рылатко.
Навык вводного вопроса помогает начать обсуждать причину визита. Согласно данным опроса врачей общей практики из московских поликлиник, вводные вопросы обычно формулируются следующим образом: «Что вас беспокоит?», «Чем я могу вам помочь?», «Что вас привело ко мне?».
Навык активного слушания. Согласно данным российского исследования, 37 % врачей уверены в нецелесообразности предоставления пациенту неограниченной возможности излагать жалобы. При этом установлено, что спонтанное время предъявления пациентом жалоб, при условии, что врач его не прерывает, в среднем составляет 92 секунды; 78 % укладываются в 2 минуты.
Из 335 пациентов, участвующих в эксперименте, только 7 продолжали говорить более 5 минут. Пол, возраст, образование, профессия не влияли на длительность спонтанного изложения жалоб.
Какие еще навыки взаимодействия с пациентом будут полезны?
Навык времени ожидания (пауз) — дать пациенту время думать и активно говорить, а себе — время слушать, анализировать и отвечать на вопросы.
Навык фасилитации (подбадривающий отклик) — на начальном этапе консультации достаточно таких фраз, как «продолжайте», «да, я вас понял(а)», «да, я вас слушаю», «что вы имеете ввиду, когда говорите о…?».
Техника скрининга при сборе жалоб — осознанное выяснение при помощи дополнительных вопросов, все ли выявлено в ходе беседы с пациентом. Например, «Итак, у вас в последнее время болит и кружится голова. А что еще вас беспокоит?». Возможно, пациент вспомнит симптомы, которые станут решающими в постановке диагноза.
Навык дозирования заключается в предоставлении информации небольшими порциями, делая паузы и проверяя понимание пациентом полученных сведений перед тем, как продолжить беседу. Оценивая реакцию пациента, врач определяет, какая информация и в каком объеме потребуется дальше.
Навык упрощения информации — сокращение количества медицинских терминов, разъяснение их значения.
Правила сбора информации:
1. Последовательность событий. Попросите пациента рассказать историю его заболевания. Применяйте открытые вопросы, слушайте внимательно, улавливайте и откликайтесь на вербальные и невербальные сигналы, относящиеся к болезни.
2. Анализ каждого симптома. Начинайте с открытых вопросов и постепенно переходите к закрытым, используя метод воронки вопросов — сначала открытые вопросы, потом уточняющие, затем закрытые.
3. Подробное исследование позиции (чувств) пациента. Задавайте открытые вопросы, подтверждайте свое понимание взглядов и чувств пациента (с помощью обобщения).
4. Сбор информации об анамнезе жизни. Задавайте целенаправленные вопросы, переходя к закрытым.
Можно проговорить такую фразу: «Для того чтобы мне легче было понять проблему с состоянием вашего здоровья, я задам вам несколько уточняющих вопросов.
— Пациент увидит, что вы заинтересованы, вы его слышите, поймет, зачем вы останавливаете его и задаете уточняющие вопросы, — поясняет Елена Рылатко. — Во время беседы обращайте внимание на мимику, жесты пациента, которые могут отображать его страдания.
Навыки завершения контакта
Навык резюмирования — в конце консультации врач знакомит пациента с планом диагностики и предстоящего лечения с целью закрепить доверительные отношения, что в свою очередь повысит комплаентность.
Навык обратной связи — в конце приема необходимо оценить понимание пациентом полученной информации.
Навык «до свидания» — завершающий логичный коммуникативный прием, который закрепляет дружественное восприятие врача пациентом, создавая моральную удовлетворенность от консультации.
Степень доверия человека словам составляет лишь 20 %, невербальному общению (позе, жестам, взаиморасположению собеседников) — 80 %. По словам самих пациентов, им важен жестовый контакт. Чтобы выразить поддержку, можно похлопать по плечу, дотронуться до руки.
Если пациенту дать возможность самому выбрать дистанцию общения во время первой встречи с врачом, он расположится на расстоянии 200 см (социальная зона). Именно на этой дистанции он будет чувствовать себя комфортно во взаимодействии со специалистом, с которым нет психологического контакта и доверительных отношений. При этом чтобы общение между врачом и пациентом было комфортным, они должны впустить друг друга в свои личные зоны — это расстояние от 46 до 120 см.
Скорость, с которой сокращается социальная зона, свидетельствует об определенных психологических особенностях пациента, а также об умении врача устанавливать психологический контакт и вызывать доверие.
Пациенты, которые слишком быстро сокращают дистанцию, становясь бестактными, часто отличаются инфантилизмом, повышенной зависимостью от окружающих, потребностью в эмоциональной поддержке. Обычно они имеют психологические трудности, сложные взаимоотношения и переживания, в которые стремятся вовлечь врача, чтобы переложить на него ответственность за решение их жизненных проблем.
К средствам невербальной коммуникации относится и внешний вид. Через имидж собеседники сообщают о своем социальном положении, виде деятельности, самооценке и т. п.
Важно положение сидящих/стоящих по отношению друг к другу, оно может меняться в зависимости от ситуации и свидетельствует о степени соперничества или сотрудничества. Позиция «рядом», «бок о бок» (см. иллюстр. 1, 2) — позиция сотрудничества; позиция «лицом к лицу, напротив друг друга» (см. иллюстр. 3) содержит элемент конфронтации, в терапевтической практике ее следует избегать.
Следующее средство невербальной коммуникации — зрительный контакт: взгляд в глаза позволяет почувствовать психологический контакт с собеседником.
— Мы обязаны смотреть на пациентов. Приведу пример из практики. Обратился коллега: молодая женщина уже 10 дней находится на листке нетрудоспособности с выраженной тахикардией. Ей выполнили необходимые исследования для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, однако никаких значимых отклонений выявлено не было. Обращаю внимание: пациентка в джемпере с V-образным вырезом, и у нее визуально определяется деформация в области шеи. Выясняется, что у женщины была установлена патология щитовидной железы, однако поставить в известность врача она не посчитала необходимым, а врач не уточнил анамнез, — рассказывает Елена Рылатко.
Бегающий взгляд, как правило, является признаком дискомфорта при общении, свидетельствует об амбивалентной установке в отношении окружающих.
Взгляд, который длится от 3 до 10 секунд, называется пристальным и вызывает у собеседника напряжение и дискомфорт. Взгляд продолжительностью более 10 секунд выражает конфронтацию, агрессивный вызов.
Люди спокойные, с высокой самооценкой, удовлетворенные собой и своей жизненной ситуацией при межличностном взаимодействии смотрят в глаза собеседнику чаще, чем неуверенные в себе, эмоционально неустойчивые.
— В первую очередь необходимо учитывать, что пациент — это не просто организм, это прежде всего человек со своими мыслями, темпераментом. В зависимости от личностных свойств выделяют 4 типа собеседников — доминантный, недоминантный, мобильный, ригидный. Знание их особенностей помогает выстроить тактику общения (см. таблицу), — отмечает Елена Рылатко.
Существуют и разные стили общения — доктор-центрированный или пациент-центрированный, которые имеют как преимущества, так и недостатки. Пациент-центрированный стиль предполагает, что пациенты, обращаясь за медпомощью, в первую очередь рассчитывают на человеческое общение и партнерские отношения, причем заинтересованы в этом даже больше, чем в обследовании и лечении.
Интересны следующие данные: врачи, уделяющие во время консультации больше внимания выслушиванию пациентов и подробному их информированию, значительно реже необоснованно назначают антибиотики, при этом удовлетворенность пациентов качеством обслуживания не снижается.
Если врач в общении с пациентами с сахарным диабетом применяет пациент-центрированный стиль, показатели гликированного гемоглобина и функционального статуса у них значительно лучше, чем у пациентов из контрольной группы. Использование пациент-центрированного стиля позволяет снизить расходы на инструментальное и лабораторное обследование без ухудшения точности диагностики.
Недостатки пациент-центрированного стиля: пациенты с преимущественно физиологическими проблемами, требующими фармакологического решения, больше удовлетворены директивным, или доктор-центрированным, стилем общения. Согласно зарубежным данным, при использовании пациент-центрированного стиля продолжительность консультации в среднем увеличивается на 4 минуты. Пациенты из стран с авторитарными политическими и социальными традициями могут воспринимать поведение врача, стремящегося к пациент-центрированному стилю, как попытку снять с себя ответственность за результаты лечения, что может снизить доверие к специалисту.
— Команда врача общей практики — это та команда, от которой зависит, чем станет поликлиника для пациента — местом, куда он будет обращаться снова и снова в поисках решения проблем своего здоровья, ходя по кругу, или учреждением, где будет установлен правильный диагноз и оказана необходимая комплексная помощь, где с пациентом будут общаться с позиции доверия и доброжелательности, — резюмирует Елена Рылатко.