О превентивных мерах, позволяющих избежать формирования пролежней

Если на ткани длительное время оказывается давление, кровоснабжающие их капилляры начинают повреждаться. Пролежни, или декубитальные язвы, — это многофакторные повреждения, главным механизмом которых является длительное механическое сдавление ткани.

Для формирования пролежня 1-й стадии порой хватает 2–3 часов, а через 8–10 часов нахождения пациента в вынужденном положении без ротации уже развиваются некрозы подкожной клетчатки, мышц, костей».

Пациенты с более высокими рисками — это люди, у которых кроме всего прочего нарушена трофика и иннервация этих областей. У них декубитальная язва развивается гораздо быстрее. Поэтому на пациентов неврологического профиля надо всегда обращать чуть больше внимания. К группе риска относятся и пациенты травматологического профиля, которые ввиду полученной травмы не в состоянии сами двигаться.

К таким пациентам должно быть пристальное внимание со стороны всего медперсонала. Случается, осматриваешь и визуально определяешь пролежень второй степени, но под корочкой сразу обнажается кость. У таких людей пролежень начальной стадии намного быстрее переходит в критичный. Это довольно-таки сложные пациенты и в хирургическом лечении язв, так как питание их тканей хуже, чем у пациентов без энергетической белковой недостаточности.

В основном формированию пролежней подвержены тяжелые пациенты с травмами позвоночника, неврологические пациенты, у которых нет чувствительности, либо находящиеся в реанимации без сознания. Поскольку у лежачих больных часто наблюдается нарушение иннервации, они также могут не жаловаться на боль, и зачастую повреждение тканей от длительного сдавления на ранних стадиях остается незамеченным. Если пациент в состоянии сам совершать движения, нужно стимулировать его к регулярным поворотам.

В ином случае это делает медработник, часто помогают родственники. На мой взгляд, проблема кроется прежде всего в неумении организовать работу в отделении. В ГКБСМП есть отделения, в том числе неврологического профиля, с тяжелыми пациентами, перенесшими инсульты, в которых мы ни разу не наблюдали пролежней благодаря грамотно выстроенным действиям медработников. И здесь первоочередная задача врача, принимающего пациента, — учесть риски и обеспечить ему дополнительное внимание.

Видишь такого пациента — подойди, переверни, самостоятельно проконтролируй места, которые наиболее характерны для образования пролежней. Предупреди о дополнительном контроле дежурную смену. Крайне важно поймать момент на 1–2-й стадии развития язвы, когда еще эффективна консервативная терапия. Если у пациента уже началась отслойка эпидермиса, стоит пригласить для консультации хирурга, который оценит возможные риски развития некроза.

Перемещения необходимо выполнять с первого дня нахождения больного в вынужденном положении. Поворачивайте пациента каждые 2 часа (днем и ночью!) в следующей последовательности: спина — левый бок — спина — правый бок. Положение на животе — только по согласованию с врачом.

На первой стадии возникновения пролежня важны общая гигиена, обработка антисептиками, ротационный режим и другие методы профилактики. Контроль состояния кожи в местах потенциального развития пролежней должен быть частым, чтобы не допустить их возникновения. Покрасневшие и опрелые зоны обрабатывают антисептиками (мукосанином, хлоргексидином и т. д.), желательно не спиртосодержащими, так как последние сильно сушат кожу. По той же причине мне не нравится, когда пролежни обрабатывают зеленкой. В моем понимании зеленка — давно неактуальный в нашей практике препарат.

Самая сложная в лечении пролежней — область крестца, которая расположена близко к перианальной области и области промежности. Естественно, чем ближе повреждение мягких тканей находится к перианальной области, тем сложнее за ним ухаживать. Тем не менее гигиена этих областей у лежачих больных должна быть максимально частой.

Ежедневно необходимо проводить профилактические мероприятия, назначенные врачом, и заполнять лист регистрации противопролежневых мероприятий специалистом со средним специальным медицинским образованием.

Но нужно понимать: наличие матраса не исключает ротационную терапию и гигиену пациента и в случае их отсутствия не дает гарантии, что пролежень не образуется. Это хороший дополнительный метод профилактики. Если по каким-либо причинам ротация пациента произошла не через 2 часа, а, к примеру, через 3,5–4 часа, такие матрасы могут сыграть большую положительную роль в профилактике образования пролежня.

Противопролежневые устройства следует использовать во всех ситуациях, например, когда пациент лежит в кровати, сидит в кресле или перемещается в инвалидной коляске, а также при транспортировке. В положении сидя люди подвергаются большему риску развития пролежней, поэтому нужны противопролежневые устройства в виде подушек, снижающие или перераспределяющие давление.

Применительно к проблеме образования пролежней открытые для посещений родственников отделения реанимации и интенсивной терапии — огромный плюс и подспорье нашему среднему и младшему медперсоналу. Когда человек в ОРИТ находится не в критическом состоянии, а уже приходит в себя, часто можно наблюдать его абсолютную безучастность, страх и потерянность.

Однако если в поле зрения появляется родное лицо, моральное состояние пациента меняется на глазах. Одно дело, когда медсестра либо лечащий врач говорят ему, что для избежания пролежней важно постоянно менять положение тела, и совсем другое, когда кто-то из родных напомнит либо поможет лишний раз повернуться, выполнит гигиенические процедуры и уход за ним.

При хирургических иссечениях довольно проблематично однозначно определить, где ткань еще здоровая, а где уже нет. Есть такая переходная зона, ткани которой выглядят не совсем здоровыми и могут либо отстроиться в случае, если мы возвращаемся к правильной ротационной терапии и уходу, либо, наоборот, некротизироваться. Поэтому радикальное удаление всех мертвых тканей до жизнеспособных не всегда правильная тактика. Иногда более разумным будет удалить чуть меньше и наблюдать за дальнейшим течением раневого процесса.

Постоянная ротация пациента кажется трудоемким процессом. Но ее тяжесть настолько мизерна по сравнению с трудоемкостью процесса закрытия образовавшихся пролежней! В это вкладываются большие силы, ресурсы и деньги — много всего необходимо для того, чтобы вернуть качество жизни пациента. Проще предотвратить проблему, чем потом бороться с ее последствиями.

В нашем отделении пролежни у пациентов не образуются. Но мы часто сталкиваемся с их последствиями, занимаясь хирургической коррекцией. Методик хирургического устранения дефекта мягких тканей, оставшегося после лечения, существует большое количество, все они имеют свои особенности, и выбор зависит от конкретной ситуации. Если мы имеем небольшие по площади повреждения, хирург может ограничиться пластикой местными тканями. Если дефекты сложные как по площади, так и по структуре, ситуация зависит от возможностей клиники с точки зрения аппаратуры и оборудования, а также умений хирурга.

Сейчас мы довольно часто прибегаем к реконструктивно-восстановительным операциям, которые требуют микрохирургической техники. Берем ткани на микрососудах из других частей тела пациента и перемещаем на место, где образовался раневой дефект, чтобы полностью устранить его и создать условия для полного восстановления функций. Это довольно громоздкие и сложные операции. По моему убеждению, они применимы у людей с высоким реабилитационным потенциалом, лучше уже после выздоровления по основному заболеванию.

Мы никогда не отказываем таким пациентам. Например, сегодня к нам в отделение поступила довольно молодая девушка, которая 10 лет назад длительное время находилась на лечении в отделении реанимации в критическом состоянии, и у нее появилось два пролежня в виде атрофических рубцов в области вертлужных впадин.

Атрофия тут вызвана не тем, что образовался патологический рубец кожи, а тем, что был некроз подкожной клетчатки, мышц, и эти ткани были удалены. Это не только эстетический дефект: пациентка жалуется на то, что ей неудобно сидеть, и старается избегать ситуаций, где необходимо сидячее положение. В нашем отделении ей будет выполняться пластика пораженных областей.